加速康复外科理念在肝癌肝切除围术期中的应用分析

阮婕 陆海鲜

（广西医科大学第五附属医院南宁市第一人民医院肝胆胰腺外科 广西 南宁 530022）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最初由丹麦医生Henrik Kehle于1997年提出[1]，将麻醉及外科干预等治疗与传统围手术期护理方法改进相结合，目的是降低术后应激及并发症发生率，减少住院时间及费用[2]，目前已经在多个专科治疗中逐渐开展并取得良好效果[3-4]。

原发性肝癌（primary hepatic cancer，PHC）是我国发病率最高的恶性肿瘤之一，年死亡人数远超其他国家因该病死亡的患者总数[5]，目前临床治疗以肝部分切除术为主，虽然现在的围术期死亡率较从前有所下降，但术后不良反应及并发症发生率仍较常见，是临床上亟待解决的热点问题之一。为缩短肝癌患者术后康复时间，ERAS理念介入肝癌切除患者的围术期管理已逐渐成为研究的热点，但目前该管理方式未有明确的标准。本研究以广西医科大学第五附属医院暨南宁市第一人民医院自 2014年1月—2017年12月收治的60名PHC肝切除患者为研究对象，探索优化 ERAS 理念在肝癌患者围术期治疗中的应用，并探讨该应用的有效性及安全性。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择我院肝胆胰腺外科2014年1月—2017年12月期间收治的PHC患者。以随机数字表分配，患者单盲，分别入组ERAS组及对照组，各30例。记录年龄、性别、ASA分级、手术方式、Child分级、手术时间及术中出血量。

1.2 纳入标准

CT或病理诊断为PHC无其他脏器转移患者，接受开放性肝切除术治疗；临床资料完整；Child分级A/B级；术前美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）评分Ⅰ/Ⅱ级；经医院伦理委员会批准，患者及家属均知晓并同意入组。排除标准：急诊手术；曾有重大腹部外伤或手术史；转移性肝癌；术后转送ICU；临床资料缺失、失访；精神疾病史或认知功能障碍情况。

1.3 分组处理方法

ERAS组及对照组的围术期干预措施，见表1。

1.4 术后评估指标

下床活动时间；排气时间；肝功能恢复时间；疼痛评分：1～7d疼痛情况（视觉模拟评分法＜visual analogue score，VAS＞评估法）；住院时间；并发症发生率。

1.5 统计学处理

采用SPSS21.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较用t检验；计数资料以率（%）表示，组间的比较用χ2检验或Fisher's精确检验法。P＜0.05表示差异具有统计学差异。

2.结果

2.1 手术相关指标比较

两组患者年龄、性别、ASA分级、手术方式、Child分级、手术时间及术中出血量均未见统计学意义，见表2。相比对照组，ERAS组患者术后首次下床活动时间缩短（t=4.822，P＜0.05）、排气时间提前（t=3.015，P＜0.05）、肝功能恢复更快（t=5.083，P＜0.01）、住院时间缩短（t=3.230，P＜0.05）、住院费用减少（t=3.759，P＜0.01）、疼痛减轻（t=4.708，P＜0.01），见表3。

表1 ERAS组与对照组围手术期处理措施

表2 ERAS组和对照组患者基线资料比较

表3 两组肝癌患者手术相关指标观察比较（）

表3 两组肝癌患者手术相关指标观察比较（）

ERAS组 对照组 t P术后下床活动时间(d) 1.9±1.0 3.3±1.2 4.822 ＜0.001术后排气时间(d) 1.3±0.7 1.9±0.7 3.015 0.004肝功能恢复时间(d) 12.2±4.1 17.5±4.0 5.083 ＜0.001术后疼痛评分(分) 2.5±1.2 3.9±1.1 4.708 ＜0.001住院费用(万元) 3.8±1.0 5.2±1.8 3.759 ＜0.001住院时间（d) 9.7±2.7 12.1±3.2 3.230 0.002

2.2 预后和随访

两组患者无失访，术后3个月内并发症情况观察，ERAS组与对照组并发症发生率如表4，发生率差异未见统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 ERAS组和对照组患者术后并发症发生情况

3.讨论

ERAS理念涉及麻醉学、疼痛控制及外科手术的有机结合，需要各专科医务人员的合作[1]，因此需从多个方向对ERAS介入肝癌围术期管理的治疗进行研究，优化应用，提高疗效。

根据ERAS理念，本研究免除了术前肠道准备，仅术前3h口服10%葡萄糖溶液250ml，禁饮2h[4]，术后6～8h给予适量葡萄糖注射液或温开水，12h流质饮食；对比对照组的常规处置（详见表1），ERAS组术后排气时间较对照组短（t=3.015，P＜0.05），如表3所示。早期恢复进食被证实能促进患者肝功能恢复及改善营养状态而术前不严格禁食利于术后恢复发的机理在于预防胰岛素抵抗，减少水电解质丢失，能减轻肠道水肿，尽早恢复肠内营养，促进肝功能恢复[5]。但目前肝癌手术患者肠道管理的方式尚无统一标准，主要差异在于术前禁饮食和术后恢复流食的时间长短不一，但统一的是ERAS将肠道清洁废除，术后亦无需待肛门排气后进食，多项研究结果均证明这样的干预能显著地促进肠道功能恢复[6-7]，然而最佳介入方案仍有待于进一步探讨。

传统观念认为留置胃管能减少误吸发生率，但ERAS理念认为胃管会增加患者心理负担及咽喉不适，还增加了老年患者肺部感染几率，不应成为肝癌手术患者的常规疗法，如必须放置应尽量于术后6h内拔除，临床实验也证了不留置胃管的患者术后急性胃黏膜病变、肺部感染率并未增加，但痛苦感明显减轻[8]。本研究的ERAS组患者不予常规放置胃管，必须放置者于术后立即拔除，结果发现此干预并未促进并发症发生且缩短了首次排气时间（t=3.015，P＜0.05），如表3所示。腹水、胆漏及出血是肝癌患者常见的术后并发症，放置腹部引流管可监测这些问题的发生。但现有研究表明肝癌术后不常规放置腹腔引管并不会增加并发症发生率，然却能加速康复，缩短住院时间，减轻护理工作量，且腹腔引流管留置还被发现是影响老年肝癌手术患者康复的危险因素[9]。本研究的ERAS组患者不常规放置腹腔引流管，对比对照组术后并发症发生率并未见升高（P＞0.05），而首次下床时间却显著缩短t=4.822，P＜0.05），如表3。

术后预防、按时、多模式镇痛治疗是ERAS的重要组成部分。目前临床上予肝癌切除患者术后静脉或口服注射选择性环氧化酶2抑制剂联合传统止痛泵的方案不仅止痛效果显著[10]，还可以提高抗恶心、呕吐治疗的效果，加速肠道功能恢复[10]。此外术前予患者手术切口罗哌卡因疼痛阻滞也是减轻术后疼痛的有效方法。本研究联合使用罗哌卡因浸润麻醉切口，术后予多模式阵痛方式干预ERAS组，发现较对照组患者术后疼痛评分明显降低（P＜0.05）。多模式阵痛是ERAS推荐的镇痛方式，果要求不仅止痛效果确切、不良反应少，更强调以疾病为基础的个体化镇痛。肝癌患者常因肝功能低下而导致凝血功能异常，血白蛋白含量较低等，基于患者基础疾病的多模式阵痛方法仍待于进一步的研究。

综上所述，ERAS理念在肝癌肝切除围手术期中的应用是安全有效的，能缩短患者术后肝功恢复时间，排气及首次下床活动时间，有效降低患者术后疼痛程度，加快康复，缩短住院时间，减少住院费用。