改良经椎间孔入路腰椎体间融合治疗老年单节段腰椎退变性疾病临床观察

菅炎鹏，徐松山，李涛，王一公

（河南省许昌市中心医院 脊柱脊髓外科，河南 许昌 461000）

退变性疾病是因长期劳损所致，好发于负重较大的髋关节、膝关节、手指关节及脊柱等部分[1-2]。老年单节段腰椎退变性疾病是经关节增生、椎间盘突出等退化所致，对老年人的日常活动与生活、腰椎机械活动等造成严重的影响[3-4]。随着腰椎融合术的发展，改良经椎间孔入路腰椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF）与改良后路腰椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion, PLIF）逐渐成为临床治疗该病的常用术式。本研究选择本院接诊的86例老年单节段腰椎退变性疾病患者，分别实施TLIF与PLIF治疗，旨在分析两种术式的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年3月就诊于本院的86例老年单节段腰椎退变性疾病患者，本研究经医院伦理委员会审核批准；两组患者均知情并签署知情同意书。按随机数字表法将86例患者分为两组，研究组43例，男17例，女26例；年龄61～82岁，平均（71.19±4.18）岁；病程1.2～12.0年，平均（4.89±1.20）年；疾病类型：腰椎管下狭窄症16例，退行性腰椎不稳症6例，腰椎滑脱症9 例，腰椎间盘突出症12例。对照组43例，男15例，女28例；年龄60～81岁，平均（71.20±4.15） 岁；病程1.1～12.0年，平均（4.84±1.19）年；疾病类型：腰椎管下狭窄症14例，退行性腰椎不稳症7例，腰椎滑脱症10例，腰椎间盘突出症12例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均行气管插管全身麻醉（全麻），取俯卧位，悬空腹部，应用钉棒内固定系统/钛合金Cage逐渐融合器（天津正天公司生产）。研究组行TLIF术：将患侧椎间板、责任间隙小关节内侧1/2切除，使硬脊膜、椎间孔和神经根充分暴露，并对其保护。在硬膜囊和神经根外侧开窗，将纤维环切开，彻底摘除髓核，对软骨板进行清理，充分暴露椎间隙，将自体骨粒植入、夯实，植入适宜的钛合金Cage逐渐融合器进行填充，加压固定椎间隙。对照组行PLIF术治疗：后正中切开，使病变椎间隙充分显露，根据人字嵴法或交点法实施植钉、安棒、固定，清除椎板、黄韧带、棘突，牵开、保护神经根与硬脊膜，沿椎间隙用剪刀将后纵韧带、纤维环横向切开，清理软骨板，将椎间隙充分显露，将自体骨粒植入、夯实，植入适宜的钛合金Cage逐渐融合器进行填充，加压固定椎间隙。术后均使用激素与脱水类药物3～5 d；放置1～5 d双腔引流管，计算术后引流量，当其不足50 ml时可将引流管拔除；正侧位X摄片复查腰椎。叮嘱患者术后第2天开始行床上四肢活动，2～5 d后下床训练，需佩戴腰围。

1.3 观察指标

对比两组手术情况，包括术中出血量、手术时间及术后引流量。以Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index, ODI）问卷表评估两组术前、术后6个月活动功能，包括疼痛程度、提物、日常生活自理能力、行走、坐、站立、步行、性生活、干扰睡眠、旅游及社会生活等项目，每项分值为0～5分，分值高低与活动功能呈反比。使用视觉模拟评分法（Visual Analogue Score, VAS）评估两组术前、术后6个月腰背部疼痛程度，总分为0～10分，分值高低与疼痛程度呈正比。记录两组神经损伤、植骨未融合、硬膜损伤及内固定失败等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0统计软件分析数据，计数资料以百分比（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

研究组术中出血量、手术时间、术后引流量与对照组相比较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术情况对比 （±s）

表1 两组手术情况对比 （±s）

组别 例数 术中出血量/ml手术时间/min 术后引流量/ml对照组 43 213.24±46.90 153.59±30.22 384.59±71.23研究组 43 161.32±34.24 120.34±21.39 304.25±62.09 t值 5.863 5.889 5.575 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 两组活动功能、腰背部疼痛程度比较

两组术前ODI评分、VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，研究组ODI评分、VAS评分均低于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组并发症发生情况比较

研究组并发症总发生率与对照组相比较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组活动功能、腰背部疼痛程度对比 （±s，分）

表2 两组活动功能、腰背部疼痛程度对比 （±s，分）

组别 例数 ODI评分VAS评分术前 术后 t值 P值 术前 术后 t值 P值对照组 43 50.35±5.88 13.03±3.98 34.467 0.000 7.14±3.40 1.42±1.31 10.294 0.000研究组 43 50.32±5.84 12.52±3.23 37.141 0.000 7.16±2.45 1.33±1.22 13.968 0.000 t值 0.024 0.652 0.031 0.330 P值 0.981 0.516 0.975 0.743

表3 两组并发症发生情况对比 例（%）

3 讨论

腰椎是机体躯干活动的重要枢纽，身体一切活动均会使其负担加重。随着年龄增加，腰椎因长时间超负荷的承载会加快老化的步伐，在外力作用下，可激发、改变病理，进而导致患者出现神经功能障碍和腰腿疼痛，对患者的生活造成严重的影响[5-6]。手术是治疗老年单节段腰椎退变性疾病的主要措施，其目的是维持脊柱稳定性、充分减压，将硬膜囊与神经根的致压物彻底清除[7]。

本研究结果显示，研究组术中出血量、手术时间、术后引流量与对照组相比较低，提示与TLIF术相比，PLIF术中出血量多、手术用时长、术后引流量高，分析原因在于PLIF术中为了保留植骨床，将部分小关节切除，需小心减压，手术速度相对减慢，而术中保留关节突关节，相对延长椎间的处理与椎间融合器植入时间，进而延长手术时间。PLIF术中因椎管与椎间孔显露视野不佳，术中对椎管内静脉丛与椎间孔神经根管静脉丛以双极电凝止血时，止血不彻底，会增加术中出血量；手术时间延长，也会使出血量增加[8-9]。本研究研究组术后ODI评分、VAS评分低于对照组，但组间无明显差异，提示两组手术均可有效改善腰椎活动功能与减轻腰背疼痛程度，但TLIF术的效果相对更佳。手术操作方式简单是TLIF术最大的优势，从单侧切除椎间盘、置入融合器，保留了棘突韧带、棘突和肌肉的附着点，保留了腰椎后部张力带结构，促进腰背肌功能的恢复，可使脊柱生物学的稳定性增加，缩短康复时间。本研究中，研究组并发症总发生率与对照组相比较低，提示TLIF术安全性更高。TLIF术中切除部位在椎间上位神经根下方，暴露神经根更方便，且无需牵拉神经根与硬膜囊，可充分减压神经根管，且椎管内硬膜无需显露，可最大限度降低硬膜与神经根损伤风险[10-12]。TLIF术仅需将一侧椎体上下关节面切除，保留了对侧椎弓、关节面，对相邻运动阶段的影响较小，防止过度牵拉硬膜，避免因损伤交感神经而引起的各种症状。

综上所述，与PLIF相比，老年单节段腰椎退变性疾病行TLIF治疗对于改善腰椎活动功能与减轻腰背疼痛程度效果更佳，且具有创伤小、并发症少等优势。