四手操作技术在铸瓷粘接修复中的应用和评价

黄美惠，王志辉，高峥嵘，尹晓敏

（1.中南大学湘雅医院 口腔医学中心，湖南 长沙 410000；2.湖南省长沙市口腔医院 口腔修复科，湖南 长沙市 410000）

微创修复是当今的一大趋势，以更少磨除牙齿、保存更多牙齿的铸瓷粘接修复（主要包括铸瓷贴面和嵌体修复）已经越来越广泛的应用于临床，为越来越多的医生和患者接受。全瓷贴面具有良好的仿真性，颜色长期稳定性好、耐磨，能够同时提供良好的美学特性和机械特性，非常适用于前牙美学修复的患者，常常能在少量磨除甚至不磨除牙齿的情况下取得良好的美学效果。瓷嵌体当前已属于常规的修复方式之一，较少的牙齿磨除量以及较好的美学性能使得患者更加容易接受，且机械强度已达到长期稳定的临床要求。但是，较长的边缘线增加了其继发龋的发生率，且主要依靠粘接固位的嵌体长时间使用后有可能会脱落。铸瓷嵌体在粘接之前精密的制作、硅烷化处理和酸蚀可增强粘接剂的粘接效能[1-3]。由于口腔属于潮湿的复杂环境，瓷嵌体粘接操作的复杂性和高要求使得修复存在一定失败的风险。所以，医生的临床操作和护士的临床配合在临床实践过程中同样重要。铸瓷贴面和铸瓷嵌体的修复过程主要包括牙体预备、取模、义齿加工厂制作以及粘接等各个环节，任何一个步骤的偏差，均有可能与修复体的失败密切相关[4-5]。铸瓷贴面和铸瓷嵌体属于粘接固位类修复体，除医生操作外，护士配合同等重要，一方面配合医生的操作过程，另一方面对患者进行心理引导，帮助患者放松心情减轻不适。

口腔四手操作技术是经过世界卫生组织（WHO）认可的并向全世界口腔临床从业者推广的一种标准化牙科操作模式。医护双手同时在口腔治疗中进行操作，平稳迅速传递器械及材料，能够较好地区分污染器械材料和公用器械材料，提高口腔临床工作效率和质量。在铸瓷粘接修复治疗中，合理的护理配合能够在增加临床效率、减小临床差错的发生率方面发挥重要的作用[6-7]。铸瓷贴面和铸瓷嵌体的粘接操作步骤相对复杂，不仅对医生要求较高，对护理配合同样提出了较高的要求。本文将就口腔四手操作技术在铸瓷贴面和铸瓷嵌体的粘接情形下能否缩短治疗时间、降低修复失败率做进一步探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机抽取2014年5月至2016年5月在中南大学湘雅医院口腔医学中心就诊的牙体缺损粘接修复患者（由同一名医生诊治，四手操作配合也是由同一护士完成）共156人（男62人，女94人），年龄18～56岁，无其他相关的系统性疾病，口腔卫生状况可。铸瓷贴面和铸瓷嵌体（含铸瓷高嵌体）一共192例，其中铸瓷贴面104例，铸瓷嵌体88例，分别采用伪随机数字表随机平均分成两组。其中实验组（护士四手操作组）75人（男31人，女44人）96例（铸瓷贴面52例，铸瓷嵌体44例）均患牙体缺损（病程1日至20余年不等），年龄20～56 岁；对照组（医生独立操作组）81人（男31人，女50人）96例（铸瓷贴面52例，铸瓷嵌体44例）均患牙体缺损（病程4日至20余年不等），年龄18～56岁。两组间资料具有可比性。均采用义获嘉Variolink N粘接套装。

1.2 仪器及材料

口腔一次性治疗盘，手套，牙线，Variolink N粘接套装（义获嘉伟瓦登特，Liechtenstein），光固化灯（科尔，美国），35%磷酸（登士柏，美国），咬合纸，杯状硅胶轮（松风，日本）毛刷及橡皮障等。

1.3 试验方法

1.3.1 术前心理护理及护理评估 护理人员的合理心理护理和引导能够及时获得患者的信任，为后面的操作及护理配合提供良好的基础。多数患者对高速涡轮机的声音和震动心怀畏惧。根据患者的病情向患者介绍不同治疗方法的优缺点、各种材料基本性能、磨除牙齿过程以及粘接操作的过程。大部分患者已初步知晓整个诊疗过程，心中有数有助于患者在治疗过程中取得放松的心态。老年患者情况相对复杂，有些患者可能存在咽反射过大、张口度较小、口呼吸习惯，应当及时进行评估，确保其能积极配合医生和护士的工作。经过前期沟通后，有部分牙体缺损患者选择了铸瓷贴面和铸瓷嵌体的粘接修复，其中的一部分被随机纳入了笔者的研究。

1.3.2 粘接操作步骤 ①实验组（护士四手操作组）：修复体（铸瓷贴面和铸瓷嵌体）处理：9%氢氟酸酸蚀修复体的组织面60 s→三用枪加压冲洗15 s，吹干→35%磷酸酸蚀修复体的组织面60 s→三用枪加压冲洗15 s，吹干→修复体的组织面涂Monobond（硅烷偶联剂）60 s，吹干待用→牙面处理：杯状硅胶轮抛光清洁牙面，冲洗→吸唾管吸唾→35%磷酸酸蚀牙面60 s，冲洗吹干→吸唾管吸唾→牙面涂抹牙本质粘接剂Syntac Primer（1号液）15 s，吹干→牙面涂抹Syntac Adhesive（2号液）10 s，吹干→牙面涂抹光固化粘接剂Heliobond→修复体组织面上涂布粘接树脂，修复体就位，初步固化2 s→去除多余的粘接树脂，各个面光照40 s→清理抛光[8]。②对照组（医生独立操作组）：步骤如上，医生仅采用棉卷隔湿，自行使用吸唾管给患者吸唾，护士仅提前准备材料并记录两组的治疗时间以及患者的联系方式。

1.3.3 粘接后指导 告知患者铸瓷贴面和铸瓷嵌体粘接后的常规医嘱，初戴可有不适感，交代患者注意小心使用，尽量避免咬硬物等不良习惯，防止折裂或脱落。修复体容易发生继发龋，告知患者要养成早晚刷牙、饭后漱口的习惯，对患者进行口腔卫生宣教并演示巴氏刷牙法、牙线或牙缝刷的用法，并推荐菌斑控制不理想的患者使用漱口水。嘱患者每年来口腔科复诊检查。如修复体出现并发症应及时到医院就诊。

1.4 随访

对纳入的病例2年后进行电话回访（铸瓷粘接修复失败表现为修复体的脱落或崩瓷，电话回访可获得较为可靠的信息），汇总电话回访情况，有一些患者电话始终无法接通则标记为失访。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗时间比较

实验组铸瓷贴面每例平均治疗时间（52.50±7.96）min，对照组为（77.70±6.11） min；实验组铸瓷嵌体每例平均治疗时间（67.96±8.50） min，对照组为（84 .70±10.20） min。见表1。经过t检验统计学分析，两组铸瓷粘接修复的治疗时间差异具有统计学意义（P＜0.05），实验组铸瓷粘接修复平均治疗时间均短于对照组。

2.2 两组成功率比较

实验组铸瓷贴面2年后成功率为93.9%（46/49，3例失访），铸瓷嵌体2年后成功率为95.0%（38/40，4例失访）；对照组铸瓷贴面2年后成功率为83.3%（40/48，4例失访），铸瓷嵌体2年后成功率为85.7%（36/42，2例失访），见表2和表3。统计结果进行χ2检验，显示两组患者修复成功率差异没有统计学意义（P＞0.05），实验组铸瓷修复的成功率高于对照组，但差异没有统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组铸瓷粘接修复的治疗时间比较 （±s，min）

表1 两组铸瓷粘接修复的治疗时间比较 （±s，min）

组别 铸瓷粘接修复例数铸瓷粘接修复平均治疗时间实验组(四手操作组) 96 52.50±7.96对照组(独立操作组) 96 77.70±6.11 t值 4.599 P值 0.007

表2 两组铸瓷贴面成功率比较 例

表3 两组铸瓷嵌体成功率比较 例

3 讨论

随着人们生活水平的提高，患者对口腔医疗服务的要求也越来越高。四手操作经过临床40余年的推广和应用，得到了医护患三方的认可，现已成为公认的口腔诊疗标准化模式。四手操作过程中护士及时用吸唾管将口腔内的水、唾液吸除并保持治疗区域视野清晰，以便于医生操作[9-10]。本研究发现四手操作组相比与医生独立操作组治疗时间显著减少（P＜0.05）。四手操作能显著提高工作效率，同时也相应提高了患者的舒适度和满意度，这与其他研究结果是一致的[10-11]。

微创的铸瓷粘接修复已经被证实具有长期有效的可靠性和较高的成功率，近年来被越来越多地应用于临床，为广大医生认可并使用。铸瓷粘接修复成败的关键在于成功的粘接，但口腔粘接是处于一个狭窄、潮湿的环境，操作步骤复杂，操作时间有限，这些都给粘接形成挑战[12]。四手操作的应用可改善粘接条件，减少治疗时间，提高铸瓷粘接修复的成功率，但成功率却没有统计学差异，这可能与样本量不够大，失访率较高有一定的关系，也可能是因为百分之九十多和百分之八十多的成功率本来就没有统计学差异，但是对于患者和医师而言这样的差异却很重要。

除了以上优点之外，四手操作最大的优点在于能够减小院内交叉传染的概率。传统模式下医生独立完成临床操作，而护士同时为多名医生准备器械及材料，效率低下，且引起患者之间交叉感染的可能性显著增加[13-14]。可能对于广大医疗单位而言推广四手操作最大的障碍在于护理人员不足，但是笔者要意识到相比于护理成本投入的增加，四手操作带来的治疗成功率和患者满意度的提高才是笔者临床工作的关键所在。综上所述，笔者认为口腔四手操作技术在铸瓷粘接修复过程中发挥了重要的作用，可提高临床操作效率，并且对于提高铸瓷粘接修复成功率可能有帮助，值得在口腔科推广应用。