CT引导下微波消融治疗特殊部位小肝癌的临床应用

侯继野　姜杨　李昆鹏　葛明

[摘要] 目的 觀察CT引导下微波消融治疗特殊部位小肝癌的临床疗效。 方法 方便选取2015年5月—2016年5月确诊为原发性肝癌（特殊部位小肝癌）的63例患者，按照随即数字表的原则，分为对照组31例和治疗组32例。对照组采用经肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗，治疗组在TACE基础上联合CT引导下微波消融（MWA）治疗。术后共随访2年，检测比较2组患者手术前后（术后1年、2年）的甲胎蛋白（AFP）水平情况;比较2组患者术后病灶控制以及并发症发生情况;比较2组患者术后生存率。 结果 与对照组治疗后1年AFP降低有效率74.2%，2年AFP降低有效率64.5%相比，治疗组术后1、2年AFP降低有效率均更高，分别为93.8%，87.5%，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.510、4.585，P<0.05）;与对照组总体控制率71.0%，并发症发生率25.8%相比，治疗组术后病灶总体控制率更高且并发症更少，分别为93.8%，6.3%，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.671、4.510，P<0.05）;与对照组术后1年、2年生存率（分别为74.2%、64.5%）相比，治疗组术后1、2年生存率更高，分别为93.8%、90.6%，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.510、6.210，P<0.05）。 结论 与单用TACE相比，联合TACE与CT引导下MWA共同治疗特殊部位小肝癌的患者，可更加有效降低AFP，保护肝脏功能，疗效确切，减少术后并发症的发生，且能增加术后总体生存率，表明TACE与CT引导下MWA联合治疗特殊部位小肝癌更加安全有效，值得临床推广。

[关键词] 小肝癌;特殊部位;CT引导MWA;TACE

[中图分类号] R735.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）05（a）-0193-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of CT-guided microwave ablation in the treatment of small hepatocellular carcinoma at special sites. Methods Convenient select sixty three patients with primary hepatocellular carcinoma （small hepatocellular carcinoma of special site） diagnosed from May 2015 to May 2016 were divided into control group （31 cases） and treatment group （32 cases） according to the principle of immediate digital table. The control group was treated with transcatheter arterial chemoembolization （TACE）， while the treatment group was treated with CT-guided microwave ablation （MWA） on the basis of TACE. After 2 years of follow-up， the levels of alpha-fetoprotein （AFP） before and after operation （1 and 2 years after operation） were detected and compared between the two groups. The control of lesions and the occurrence， and the survival rate of complications after operation were compared between the two groups. Results In the control group， the effective rate of AFP decreased by 74.2% and 64.5% in 1 year and 2 years after treatment. Compared with the control group 93.8%，87.5%， and the differences were statistically significant（χ2=4.510、4.585，P<0.05）. The overall control rate of control group was 71.0%， which was less than that of treatment group （93.8%）.The complication rate of control group was 25.8%， which was higher than that of the treatment group （6.3%）， the difference was statistically significant （χ2=5.671，4.510，P<0.05）. Compared with the 1-year and 2-year survival rates of the control group （74.2%， 64.5%， respectively）， the data of the treatment group were higher （93.8%， 90.6%）， the difference was statistically significant （χ2=4.510， 6.210，P<0.05）. Conclusion Compared with TACE alone， combined TACE and CT-guided MWA can effectively reduce AFP， protect liver function， reduce the occurrence of complications， and increase the overall survival rate. It shows that TACE and CT-guided MWA combined therapy for small hepatocellular carcinoma at special sites is more safe and effective， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Small hepatocellular carcinoma; Special site; CT guided MWA; TACE

原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是我国高发的恶性肿瘤之一，好发于中年男性，目前认为PHC的发生雨肝硬化、病毒性肝炎以及某些化学致癌物质有关，但具体发病机制尚不明确[1]。临床以肝区疼痛、肝大以及乏力消瘦食欲减退等消化道症状为主，由于其临床无特异性，因此，对于这些症状为主诉的患者应详细检查，以免漏诊，耽误治疗。目前临床上对于一般部位PHC的治疗以手术治疗为主，但对于外生型以及位于膈顶部、血管旁和空腔脏器旁等特殊部位的小肝癌患者，若行手术治疗，对患者创伤较大且术后易复发[2]。为了解决特殊部位小肝癌患者的治疗需求，近年来，逐渐发展了肝动脉化疗栓塞（TACE）、微波等微创治疗新技术。相关研究已经证明TACE、MWA治疗手术切除有困难的肝癌的可行性以及安全有效性，均取得一定效果，但对于两者联合应用的治疗效果还有待深入研究[3]。为此，对该院2015年5月—2016年5月确诊为特殊部位小肝癌的63例患者开展该研究，观察其临床疗效以及安全性，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取确诊为特殊部位小肝癌的63例患者，按照随即数字表的原则，分为对照组31例和治疗组32例。治疗组患者年龄31～76岁，平均（46.4±12.4）岁，男20例，女11例;病灶直径3～9 mm，平均（5.4±1.4）mm，Child-Push分级：A级19例，B级12例;对照组患者年龄32～76岁，平均（46.6±12.2）岁，男21例，女11例;病灶直径3～9 mm，平均（5.3±1.2）mm，Child-Push分级：A级20例，B级12例。2组患者AFP均升高，性别、年龄、病灶直径与Child-Push分级均差异无统计学意义（P>0.05），可纳入同一研究。均获得患者及其家属知情同意，并通过伦理委员会审查。

1.2  纳入标准

①经病理确诊为PHC;②符合特殊部位小肝癌;③同意进入该研究并签署知情同意书;④无肝外转移;⑤通过伦理委员会。

1.3  排除标准

①严重肝性脑病患者;②肝功能Child-Push分级不属于A/B级;③合并顽固性腹水;④医嘱遵从性差。

1.4  手术方法

术前作常规实验室检查：血常规，凝血四项、血生化、AFP检测、肝炎病毒检测、心电图、胸片等;术前行 CT增强扫描，明确病灶的部位、大小、数目、与病灶周围脏器组织的解剖关系、穿刺部位及途径，明确进针路线以及进针角度。术前禁食、禁水8 h，必要时灌肠。术前30 min 给予预防抗生素与吗啡。

1.4.1  TACE  采用Seldinger穿刺技术，局部麻醉下行右侧股动脉穿刺，置入导管后行肝动脉选择性造影，以明确肿块大小和肿瘤供血情况。明确导管插入无误后，經导管向肿瘤供血动脉送入化疗药物（吉西他滨500～1 000 mg、奥沙利铂100～150 mg）和碘化油10～20 mL混悬液进行栓塞，具体剂量根据病灶直径与血供多少给定，术毕拔鞘，穿刺点进行消毒压迫包扎。

1.4.2  MWA  在 TACE术后 1W给予经CT引导下的MWA，术前8 h禁食禁水。采取全身麻醉，经螺旋CT引导下定位病灶部位，根据病灶解剖结构与比邻器官选择穿刺点与进针路径与角度。经皮穿刺分段进针至病灶靶区，从病灶远端 0.5～1.0 cm开始消融。肿瘤消融完成后，对穿刺针道进行消融，预防出血及针道转移。术后予止血、止痛抗感染。

观测指标：①比较手术前后AFP水平;②比较术后肿瘤控制率与并发症发生情况;③记录术后2年生存率情况。

1.5  统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验;两组患者累积生存率采用Kaplan.Meier方法进行比较并绘制生存曲线，并进行Log—rank检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  疗效标准与结果

2.1  疗效标准

根据美国肝病学会（AASLD）制定的改良实体瘤疗效评价标准[4]：完全缓解（CR）：肿瘤完全坏死，肝脏强化 CT/MRI见病灶动脉期病灶不增强;部分缓解（PR）：病灶部分坏死，仍残留部分病灶;稳定（SD）：病灶未见变化;进展（PD）：病灶进展，病灶直径增大≥20%或出现新发病灶。总有效率 RR=（CR+PR）/总例数×100.0%。

2.2  2组患者手术前后AFP变化比较

与对照组相比，治疗组术后1年、2年AFP降低有效率均更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1、表2。

2.3  2组患者术后2年病灶总体疗效比较

与对照组相比，治疗组术后病灶总体控制率更高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4  2组术后并发症比较

治疗组术后并发症更少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5  2组术后生存率比较

与对照组相比，治疗组术后生存率更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3  讨论

肝癌可分为原发性与继发性两种。原发性肝瘤（primary hepatic carcinoma，PHC）是起源于肝上皮或间叶组织的恶性肿瘤，在我国高发，尤其是中年男性。相关流行病学表明，肝炎病毒、酒精、肝硬化、以及环境污染因素都与肝癌发病相关，但具体的发病分子机制尚不明确[5]。目前临床上对于肝癌尚无具体预防措施，以明确诊断后的治疗为主，主要包括化疗药物、手术治疗为主。但当肿瘤病灶位于膈顶部、血管旁和空腔脏器旁等特殊部位的小肝癌，手术切除因为其难度较大且复发率较高，常不作为首选。随着近几十年来，科学技术的发展，一系列微创技术成功运用于特殊部位小肝癌，且取得一定疗效，其中包括TACE与经CT引导下的MWA，因其创伤小，且费用较手术治疗较低，被大众所接受。TACE 的原理是通过使用化疗药物注射进肿瘤供血血管，起到使肿瘤坏死于阻塞血管的双重效果，延缓肿瘤进展，从而提高患者生存率[6]。MWA也已经被认为是特殊部位肝癌的有效治疗办法，但这两种治疗方法都具有局限性，尤其是对病灶较大的患者控制率较低[7]，因此该院开展将两者联合运用与特殊部位小肝癌。观察其疗效。

甲胎蛋白（AFP）是一种属于白蛋白家族的糖蛋白，AFP在胎儿血液中具有较高的浓度，但随着年龄增长含量逐渐降低，因此，成人血清中含量极低。相关研究表明AFP与肝癌的发生发展密切相关，对于肝癌的诊断具有特异性，目前临床上主要作为PHC的血清标志物，用于PHC的诊断及疗效监测[8]。该研究也采用对手术后的患者定期进行随访，检测其血液AFP水平，同时比较其随访时间节点的生存情況。

范利斌[9]于2016年对65例原发性肝癌患者进行TACE联合MWA治疗，联合治疗组AFP下降程度（435.18±63.82）μg/L下降为[（126.38±34.72）μg/L]与术后1年、2年、3年生存率均取得显著效果;王俊东等人[10]对30例特殊部位小肝癌患者进行微波消融治疗，22例AFP升高患者术后随访显示20例降至正常水平，1例略下降，1 例略上升;2例发生术后疼痛、0例术后出血，均与该研究结果相符合。该研究结果显示：与对照组治疗后1年AFP降低有效率74.2%，2年AFP降低有效率64.5%相比，治疗组术后1、2年AFP降低有效率均更高，分别为93.8%，87.5%，差异有统计学意义（P<0.05），表明联合治疗更有效控制血液AFP;与对照组总体控制率71.0%，并发症发生率25.8%相比，治疗组术后病灶总体控制率更高且并发症更少，分别为93.8%，6.3%，差异有统计学意义（P<0.05），表明联合治疗可有效局部控制肿瘤病灶且减少术后并发症;与对照组术后1、2年生存率（分别为74.2%、64.5%）相比，治疗组术后1、2年生存率更高，分别为93.8%、90.6%，差异有统计学意义（P<0.05），表明与单用TACE相比，联合TACE与CT引导下MWA共同治疗特殊部位小肝癌的患者，可更好的保护肝脏功能，安全有效，提高患者总体生存率，值得临床推广。

[参考文献]

[1]  中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局. 原发性肝癌诊疗规范（2017年版）[J].传染病信息，2017，16（7）：705-720.

[2]  朱传东， 王礼学， 徐瀚峰，等. CT引导下经皮微波消融术治疗特殊部位小肝癌36例临床研究[J].现代医学， 2017（11）：1568-1572.

[3]  殷曰帅， 胡效坤. TACE联合CT引导下微波消融治疗肝细胞肝癌的临床应用[J]. 中华介入放射学电子杂志， 2018（4）：293-296.

[4]  anashima A，Tobinaga S，Masuda J，et al. Selecting treatment for hepatocellular carcinoma based on the results of hepatic resection and local ablation therapy[J].J Surg Oncol，2010， 101（6）：481-485.

[5]  程红岩. 肝癌介入治疗的现状与展望[J].临床肝胆病杂志， 2016（1）：3-8.

[6]  Jemal A，Bray F，Center MM，et al. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69-90.

[7]  吴畏，崔宏力， 黄晓强，等. 微波消融治疗肝癌的效果评价[J]. 中国医学装备， 2016， 13（10）：72-75.

[8]  侯玉丽， 姜菲菲， 王颖， 等. AFP在早期肝癌诊断中的临床价值研究[J]. 中国现代医学杂志， 2018，28（5）：92-96.

[9]  范利斌. 经肝动脉化疗栓塞术联合射频消融术治疗原发性肝癌的临床疗效[J]. 临床合理用药杂志， 2016（36）：113-114.

[10]  王俊东，刘长珠，李宝金，等.超声造影联合影像融合导航技术在特殊部位小肝癌微波消融治疗中的价值[J].中国中西医结合影像学杂志，2018，16（4）：394-396，400.

（收稿日期：2019-02-02）