改良Devine术治疗隐匿性阴茎的临床分析

2019-08-19应臣李超王继前方荣金饶明煌

中外医疗 2019年13期

关键词：外科

应臣　李超　王继前　方荣金　饶明煌

[摘要] 目的观察改良Devine术治疗隐匿性阴茎的临床效果。方法回顾性分析总结该院2014年1月—2018年1月收治的47例隐匿性阴茎患者，47例患者均采用改良Devine术。结果 47例患者手术均获成功，术后3个月均得到随访，术后阴茎头均外露，阴茎外观长度术前为（1.93±0.57）cm ，术后3个月为（6.21±0.92）cm，术后阴茎外观长度与术前相比明显较长，差异有统计学意义（t=27.111 8，P<0.05）。术后出现阴茎水肿2例，并发症发生率为4.26%，术后1个月内完全消退。术后随访3 个月，未见阴茎回缩。结论改良Devine术治疗隐匿性阴茎手术效果明显，解除了其病理异常，术后并发症少，是治疗隐匿性阴茎的较好的方法。

[关键词] 改良Devine;隐匿性阴茎;外科

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）05（a）-0088-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Devine on occult penis. Methods A retrospective analysis was performed on 47 patients with occult penis admitted to our department from January 2014 to January 2018， all of whom underwent modified Devine surgery. Results All 47 patients were successfully operated， followed up at 3 months after surgery， and the penile head was exposed postoperatively. The preoperative penile appearance length was （1.93±0.57） cm， and the postoperative appearance length was （6.21±0.92） cm. The postoperative penile appearance length was significantly longer than that before surgery， and the difference was statistically significant （t=27.111 8， P<0.05）. Postoperative penile edema occurred in 2 cases， the incidence of complications was 4.26%， and completely subsided within 1 month after surgery. After 3 months of follow-up， no penis retraction was observed. Conclusion Modified Devine technique is effective in the treatment of occult penile surgery， which can remove the pathological abnormality and reduce postoperative complications. It is a good method for the treatment of occult penile surgery.

[Key words] Improve Devine; Occult penis; Surgical

隐匿性阴茎是阴茎显露不良的一种疾病，国内有报道发病率为0.67%[[]]，其发生率仅低于包皮过长和包茎。患者入院后，经临床检查可发现其外生殖器短小，并且隐匿于下腹部皮肤处，如果对腹部进行按压则可以显露出阴茎体。随着对这种疾病的认识不断完善，解除隐匿性阴茎的病因，手术治疗是非常重要的手段。手术方式当前较多样，有Shiraki 术、Johnston 术、Devine 术、Brisson术等[[]]，该科室依据Devine术进行了改良，并在2014年1月—2018年1月采用改良Devine术治疗47例患者，当前对其临床资料进行回顾性研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究对象为该院收治的47例隐匿性阴茎患者，患者年龄为3～18岁，平均年龄为（10.3±0.6）岁，术前诊断分型均为中重度，术前阴茎静息外观长度为1～3 cm，平均长度为（1.93±0.57）cm，手术时间为35～85 min，平均手术时间为（52.19±12.4）min。术后3个月阴茎静息外观长度为4～9.5 cm，平均长度为（6.2±0.92）cm。术后出现阴茎水肿2例。

1.2 納入标准和排除标准

纳入标准：①阴茎外观短小; ②埋藏在皮下的发育正常的阴茎体;③用手向后推挤阴茎根部皮肤或耻骨上脂肪垫可见正常阴茎体显露，松开后阴茎体迅速回缩;④所有患者及家属均对研究知情，签署知情同意书，经该院伦理委员会批准。

排除标准：①除外其他阴茎畸形，如小阴茎、尿道下裂或上裂等;②排除肥胖病因。

1.3 分度标准

观察阴茎外露长度，以阴茎头段、阴茎体为标志。重度：阴茎头段仅外露尖部或完全不能外露者;中度：外露>1/2阴茎头段及冠状沟者;轻度：外露超过冠状沟者。

1.4 方法

患者均采用改良Devine手术方法，具体实施方法如下：患者麻醉后，行平卧位，消毒、铺巾，先于包皮口背侧纵行切开内外板至冠状沟0.5 cm，分离粘连使包皮外翻，在于龟头处缝一牵引线，牵拉纵行切口為横行切口，距冠状沟0.5 cm处环行切开包皮;沿阴茎Buck筋膜平面，将阴茎皮肤向阴茎根部“脱套”，同时切除增厚、无弹性及限制阴茎弹出的肉膜及纤维索条，部分阴茎延长不明显可切断阴茎悬韧带;暴露耻骨筋膜，在阴茎近球部处白膜5、7点位置与该筋膜用2-0号prolene线缝合固定，修正包皮，5-0可吸收线缝合切口，凡士林纱布覆盖，用弹力自粘绷带适当加压包扎阴茎体，术后均未留置导尿管。术后2周来院拆除阴茎纱布，术后拆除纱布后阴茎外观良好，术后3个月随访，观察阴茎静息状态下长度。

1.5 疗效观察

对治疗前和治疗后3个月患者阴茎静息外观长度进行观察。

1.6 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）形式表示，术前及术后阴茎静息外观长度采用配对t检验，计数资料采用%表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前和术后3个月患者阴茎静息状态下长度对比

术后3个月患者阴茎静息状态下长度与术前相比，有明显的改变，且组间对比差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 术后并发症情况

所有手术均成功完成，术后3～5 d出院，术后出现阴茎水肿2例，并发症发生率为4.26%，并发症未予特殊处理，术后1个月内水肿均消除，术后3个月均未出现阴茎回缩。

3 讨论

对于大部分阴茎外观较小的儿童来讲，对其触诊时可发现其实际尺寸是正常的，对于这种情况来讲，临床将其分为隐匿性阴茎、部分埋藏阴茎、完全埋藏阴茎以及蹼状阴茎，在该研究中，主要对隐匿型阴茎进行了研究，引发隐匿型阴茎的原因有很多，例如包皮皮肤松弛、肉膜约束、耻骨上脂肪过多以及阴茎根部皮肤不固定等原因，其中主要原因为非弹性纤维条索的约束以及肉膜发育不良。非弹性纤维条索的存在，会约束腹壁皮肤以及阴茎体，最终限制了正常皮肤的生长。基于隐匿型阴茎发生的原因，临床对其采取了手术治疗的方式，并对具体情况进行了分析。

3.1 病因机制

隐匿性阴茎可以归类于阴茎显露不良，对于其病因认为隐匿性阴茎病因如下：①Campers筋膜的脂肪层在会阴部没有像正常男性那样变薄消失。②会阴部Scarpas 筋膜与Buck筋膜之间相连的疏松组织中有异常的脂肪组织堆积。③肉膜无法象正常那样从阴茎根部就附着于阴茎体上，而是直接附着于阴茎体的前端，甚至阴茎颈部。④阴茎肉膜中的弹性纤维增厚，弹性差，加重了阴茎隐匿的程度。并认为肉膜直接附着于阴茎体的前端甚至颈部是造成隐匿阴茎的主要原因[3-4]。陈海涛[5]认为隐匿性阴茎的肉膜组织明显呈纤维化改变，其手术关键是彻底切除纤维化的阴茎肉膜组织。而对于隐匿性阴茎的病因我们理解为排除脂肪堆积引起的埋藏阴茎，阴茎肉膜的弹性纤维弹性差，同时对于肉膜及纤维索条异常附着阴茎远段，造成阴茎体内陷包埋于皮下，阴茎外观显露不良，所以解除肉膜纤维索条异常附着、切除增生及弹性差的肉膜对于治疗隐匿性阴茎显得尤为重要。基于此，我们科采用改良Devine术治疗隐匿性阴茎。改良Devine采用于阴茎背侧纵行切开包皮内外板至冠状沟0.5 cm处，横行环形切开包皮内板至Buck筋膜，可有效解除包皮口狭窄环，解除包茎显露龟头。沿Buck筋膜平面剥脱阴茎皮肤至根部，可显露增厚肉膜及异常附着纤维索带，切断并切除肉膜及纤维索带，可以有效解除引起隐匿性阴茎的病因，部分病人阴茎若仍旧显露不良，可考虑切断阴茎悬韧带，术中于阴茎白膜与耻骨筋膜固定阴茎根部两点。可使阴茎显露更好，防止阴茎回缩。该组47例术后3个月随访，阴茎静息外观显露术前与术后当天相当，并且阴茎静息外观长度术后3个月与术前相比，外观长度明显变长，统计表明有明显差异。同时环形切开阴茎皮肤及浅筋膜，阴茎切口较小，术后出现并发症较少。

3.2 隐匿性阴茎诊断标准

对于隐匿性阴茎诊断标准选择，有研究表明[4，6]：①阴茎外观短小; ②隐匿在皮下的是发育正常的阴茎体;③用手向后推挤阴茎根的皮肤见有正常阴茎体显露，松开后阴茎体迅速回缩; ④除外其他阴茎畸形，如尿道下裂或上裂，特发性小阴茎等; ⑤除外肥胖婴幼儿阴茎体部分埋藏于耻骨前脂肪堆中这一情况。对于临床中的埋藏阴茎，我们认为引起阴茎显露不良原因示阴阜脂肪组织增多，随着年龄增长，阴阜脂肪组织可再分布，阴茎外观可逐渐显露出来。对于青春期前的埋藏阴茎患儿，不主张行与Devine术类似的矫形手术，这类情况在减肥后或青春期后可恢复正常外观[7-8]。该资料中我们严格选取诊断隐匿性阴茎且分型为中重度的患者行手术治疗，且手术均获得成功，术后随访3个月，手术效果明显，术后阴茎静息外观长度明显延长。

3.3 手术时机的选择

手术治疗的时机当前会有较大争议，陈于明[4]提出隐匿性阴茎的患儿不提倡早期手术，认为随着年龄的增加，该病会逐渐自愈，即使手术也最好在12～14岁以后进行。王刚等[9]认为隐匿性阴茎常会导致包皮龟头的反复感染、泌尿道感染、排尿困难，甚至影响患者的阴茎发育，进而导致患者生理、心理障碍，故主张应尽早手术，手术时机主张在3～7岁[9]。同时黄金叶等[10]认为改良Devine术对组织的损伤轻，疗效确切，术后外观满意，改善了患者的负性情绪，因此我们认为改良Devine术可作为矫治成人CP的主要术式之一。该资料47例患者平均年龄为10.3岁，术后3个月随访，阴茎静息外观长度均获满意长度，且无一例出现阴茎回缩，术后出现阴茎水肿2例，均在术后1个月内自然消退。对于隐匿性阴茎手术年龄我们认为10～12岁手术较合适，此年龄段患者处于青春发育期前，相比低龄患者，此期患者阴茎体发育长度较长，手术难度减轻，且术后阴茎外观长度恢复显著，手术效果可以达到立竿见影，增强患者及家属信心，减轻对患者的心理负担。

3.4 阴茎固定

临床中Devine及其改良手术将阴茎固定于何处，尚无统一的意见。当前较常见的观点分两种：①阴茎根部真皮层皮肤与阴茎白膜相固定[11];②阴茎白膜与耻骨筋膜相固定[6]。该组资料术中均行阴茎根部白膜与耻骨筋膜缝合固定，选择此方法主要考虑为：①耻骨筋膜是坚韧的组织，固定阴茎体不会轻易产生回缩;②阴茎脱套后将阴茎固定于耻骨筋膜，可间接产生阴茎延长的效果。且由于阴茎皮肤滑动于阴茎白膜上，阴茎皮肤不固定，较易产生回缩。冯能卓等[12]认为固定于耻骨筋膜处的手术时间较短，术后疼痛程度较轻、生物力学结构更为坚固，有效固定阴茎体，明显改善术后阴茎长度，避免阴茎回缩。该组资料中手术均成功施行阴茎白膜与耻骨筋膜固定，且使用不可吸收线Prolene固定于5、7点位置，随访3个月未见阴茎出现回缩，固定效果较为确切。

3.5 手术及体会

该次研究中，47例患者手术均成功，随访3个月发现阴茎外观长度（6.21±0.92）cm，明显高于术前（1.93±0.57）cm，差异有统计学意义（t=27.111 8，P<0.05）。术后出现阴茎水肿2例，并发症发生率为4.26%，术后1个月内完全消退。术后随访3 个月，未见阴茎回缩。应用改良Devine术治疗隐匿性阴茎，有以下体会：①术中切开并扩大了包皮口狭窄环;②术中需完全使阴茎“脱套”至阴茎根部，完全暴露阴茎Buck筋膜，完全切除增厚肉膜，注意离断切阴茎远端肉膜纤维索条异常附着点;③于阴茎根部两侧（5点、7点）使用2-0prolene固定阴茎白膜与耻骨前筋膜;④术后常规弹力绷带包饶整个阴茎，术后2周拆除纱布及弹力绷带。黄金叶等[10]通过改良Devine术对48例成人隐匿性阴茎患者进行治疗，结果显示，所有患者均顺利完成手术，且无并发症，阴茎显露情况良好，延长2～4 cm。随访6～24个月后发现无阴茎勃起异常或阴茎回缩等不良情况。证明改良Devine术治疗隐匿性阴茎效果良好，与该次研究结果相符。

综上所述，改良Devine术治疗隐匿性阴茎示一种较好的解除其病因的治疗方法，具有手术切口小，治疗效果好，术后阴茎外观长度理想，且术后无明显并发症，是治疗隐匿性阴茎的较好的方法。

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