两种不同方法治疗胆囊结石并胆总管结石的临床效果对比分析

马龙太

[摘要] 目的 分析膽囊结石并胆总管结石治疗中应用腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管切开胆道镜探查取石术与内镜逆行胰胆管造影/内镜下括约肌切开取石术联合腹腔镜胆囊切除术的效果比较。方法 方便选取该院2015年12月—2017年12月期间收治的86例胆囊结石并胆总管结石患者作为该次研究对象，按照治疗方法的不同对患者进行分组，LCBDE组与ERCP/EST组各43例，对比分析两组患者的住院时间、结石清除率以及胆总管直径，并比较两组的并发症发生率。 结果 LCBDE组手术成功率为90.69%，一次成功率100.00%，患者手术后恢复良好，结石清除率为100.00%，无复发无结石残留;ERCP/EST组手术成功率为86.05%，一次成功率78.38%，结石的清除率为95.35%（41/43），有2例患者手术后发现胆总管残留结石，再次治疗后，未见结石残留和复发（χ2=0.452 6、7.026 1、0.882 1、0.000 0，P=0.501 0、0.008 0、0.347 6、1.000 0）。 结论 腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管切开胆道镜探查取石术与内镜逆行胰胆管造影/内镜下括约肌切开取石术联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石并胆总管结石的效果显著，LCBDE联合腹腔镜胆囊切除术治疗的住院时间较少，且对于结石大小、数量没有限制，因此，临床中可以将腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管切开胆道镜探查取石术作为首选治疗方案。

[关键词] 腹腔镜胆囊切除术;腹腔镜胆总管切开胆道镜探查取石术;胆囊结石并胆总管结石;内镜逆行胰胆管造影/内镜下括约肌切开取石术

[中图分类号] R657.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）05（a）-0052-03

[Abstract] Objective To analyze and compare the effect of two treatments of gallbladder stones and common bile duct stones. One treatment is laparoscopic cholecystectomy combined with laparoscopic common bile duct exploration and choledochoscopy for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. The other treatment is endoscopic sphincter incision combined with laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 86 cases of patients with gallbladder and common bile duct stones admitted to our hospital from December 2015 to December 2017 were convenient selected as the research objects. They were divided according to the different methods of treatment for the patient group. There were 43 cases in LCBDE group and 43 cases in ERCP/ EST group. Hospital time， stone clearance rate， common bile duct diameter， and the incidence of complications of the two groups were compared. Results The success rate of operation in the LCBDE group was 90.69%， and the success rate of one operation was 100.00%. The patients recovered well after the operation， and the stone clearance rate was 100.00%. In the ERCP/EST group， the success rate of surgery was 86.05%， the first success rate was 78.38%， and the stone clearance rate was 95.35% （41/43）. There were 2 patients with common bile duct residual stones found after surgery， and no stone residue or recurrence was found after retreatment（χ2=0.452 6， 7.026 1， 0.882 1， 0.000 0， P=0.501 0， 0.008 0， 0.347 6， 1.000 0）. Conclusion In the treatment of gallbladder and common bile duct stones， the two methods are effective. Hospital stay of LCBDE combined treatment of laparoscopic cholecystectomy is less， and it has no limit to the number and size of the stones. Therefore， Clinically， laparoscopic cholecystectomy combined with laparoscopic common bile duct exploration and choledochoscopy for stone removal is the preferred treatment option.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy; Laparoscopic choledochotomy and choledocholithotomy; Gallstone and choledocholithiasis;Endoscopic retrograde cholangiopancreatography/ endoscopic sphincter incision

胆管结石属于胆道外科的常见病症之一[1]，有学者研究表明，患者在进行手术的过程中约有10%～20%之间的患者表现为胆囊结石并胆总管结石[2-3]。为提高结石清除率，该文主要研究上述两种微创手术分别联合腹腔镜胆囊切除术应用在胆囊结石并胆总管结石中的治疗效果。该研究纳入2015年12月—2017年12月期间86例胆囊结石并胆总管结石患者进行对比分析，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的86例胆囊结石并胆总管结石患者进行探讨，按照治疗方法的不同对患者进行分组，LCBDE组与ERCP/EST组各43例，所有患者在手术前经B超与CT一级磁共振胰胆管造影检查确诊为胆囊结石并胆总管结石[4-5]，所有患者均知晓该次研究，且已经签订知情同意书，并经该院医学伦理委员会批准。对照组中男21例，女22例，最大年龄69岁，最小年龄41岁，中位年龄（53.14±2.78）岁，结石数量3.5枚，手术前合并症13例;研究组中男17例，女26例，最大年龄68岁，最小年龄40岁，中位年龄（52.07±2.15）岁，结石数量2.9枚，手术前合并症15例，对比分析两组患者的临床基础资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究内容经医院伦理委员会批准。

1.2  方法

LCBDE组：患者采取全身麻醉，取仰卧位，应用常规方法切除胆囊，纵行切开胆总管前壁0.5～1.0 cm，应用纤维胆道镜经主操作孔置入纤维胆道镜，用取石网篮和其他的取石器械取出结石。若结石较大，则先用液电碎石后用网篮取出，之后根据结石情况决定行胆总管一期缝合术或是T管引流。手术后2～3 d后拔出腹腔引流管，留置T管的患者在手术后的第10 d应用T管造影，取石后的2个月进行胆道镜检查，确定结石清除干净后拔出T管。

ERCP/EST组：患者表面麻醉后行ERCP手术，随后插入十二指肠镜，逆行胰胆管造影，确定结石大小、数量等后在导丝引导下应用EST术，取石网篮，根据造影检查情况决定是否留置鼻胆管引流，手术后病情2～5 d后行LC手术。手术后行常规血监测、尿淀粉酶监测，根据患者手术后的症状，适当应用生长抑素和蛋白酶抑制剂。

1.3  观察指标

比较两组患者的住院时间、结石清除率以及胆总管直径和并发症发生率。内镜逆行胰胆管造影/内镜下括约肌切开取石术后24 h血清淀粉酶超过500 U合并症状纳入ERCP术后并发胰腺炎。

1.4  统计方法

应用SPSS 19.0统计学软件和SPSS 17.0统计学软件对患者的所有临床数据进行处理，计数资料用率（%）的形式呈现，数据采取χ2检验，计量资料用（x±s）的形式表示，并采取t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者住院情况分析

LCBDE组（腹腔镜胆总管切开胆道镜探查取石术联合腹腔镜胆囊切除术）手术成功39例（90.69%），其中取尽结石后行胆总管一期缝合者27例，行T管引流者12例，另外4例患者因炎症较重，转开腹手术。43例患者中有2例患者在手术后出现胆汁漏，在留置腹腔引流管2周均痊愈。

ERCP/EST組中一次性行ERCP/EST手术后采取腹腔镜胆囊切除术的成功例数为29例，二次ERCP/EST手术后应用腹腔镜胆囊切除术的成功例数为8例，总成功率为86.05%（37/43），其余6例患者中，有3例行胰胆管造影/内镜下括约肌切开取石术后出现消化道出血后转开腹手术，2例因为LC手术中发现粘连严重后转开腹手术，1例因为结石较大，行内镜下括约肌切开取石术的风险较大，所以转为腹腔镜胆总管切开胆道镜探查取石术联合腹腔镜胆囊切除术治疗。患者在经ERCP/EST联合LC治疗后当天血淀粉酶平均为231.16 U，有2例患者血淀粉酶在500U以上，患者在出现腹痛症状后，经针对性（抑酸、抑酶）等治疗后好转，一个月后采取腹腔镜胆囊切除术治疗，详情见表1。

LCBDE联合LC一期缝合组、LCBDE联合LC T管引流组的住院时间明显少于ERCP/EST联合LC组，组间比较存在统计学意义，详情见表2。

2.2  两组患者随访结果

所有患者在出院后的3个月和6个月内进行随访，LCBDE组患者手术后恢复良好，结石清除率为100.00%，无复发无结石残留。ERCP/EST组有2例患者手术后发现胆总管残留结石，结石的清除率为95.35%（41/43），再次经ERCP/EST治疗后，均恢复良好，无结石残留和复发。

3  结论

随着医学技术水平的不断提高，微创治疗已经逐渐应用在临床医学中[6-7]，其中腹腔镜胆总管切开胆道镜探查取石术以及内镜逆行胰胆管造影/内镜下括约肌切开取石术都是临床中常见的微创手术方式。黄三雄等人[8]选取100例胆囊结石并胆总管结石患者予以对比分析，其中ERCP+LC术50例患者为A组，ERCP/EST+LC术50例患者为B组，A组成功率为88.00%（44/50），B组为84.00%（42/50），组间无显著差异;A组住院时间为（19.59±3.08）d，B组为（10.68±1.58）d，B组住院时间显著短与A组;A组一次成功比例为62.00%（31/50），B组为86.00%（43/50），A组一次成功比例高于B组。其结果说明ERCP/EST+LC术在治疗胆囊结石并胆总管结石方面效果显著，上述结果与该研究具有一致性，该次研究显示：LCBDE组手术成功率为90.69%，患者手术后恢复良好，结石清除率为100%，无复发无结石残留;ERCP/EST组手术成功率为86.05%，结石的清除率为95.35%，有2例患者手术后发现胆总管残留结石，再次治疗后，未见结石残留和复发，由此可见，两种治疗手段均为治疗胆囊结石并胆总管结石的有效方法，各有优势，但是LCBDE联合LC治疗的效果更为显著，其优势主要表现为：一次麻醉能够解决两个问题，对于结石的大小没有限制，因此，可以认为：若患者没有乳头功能异常或是心肺功能限制，可以首选LCBDE联合LC治疗。

[参考文献]

[1]  李品青，欧希龙.双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的策略分析[J].东南大学学报：医学版，2017，36（6）：1028-1031.

[2]  蔡慧强，陶杰，耿智敏， 等.腹腔镜胆囊切除联合不同胆总管探查方法治疗胆总管结石[J].西部医学，2018，30（7）：961-965.

[3]  游勤建， 袁发秀， 宋平.腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效对比[J].河北医学， 2016， 22（5）：721-724.

[4]  张重捷，陈杰，邹奇， 等.两种微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果比较[J].临床外科杂志，2016，24（11）：869-871.

[5]  马继贤， 贾宗良， 马玉霞.不同微创方式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析[J].河北医学， 2016， 22（6）：942-944.

[6]  蒋亚新， 季德刚， 马宁，等.两种微创术式治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的临床对比[J].中国普通外科杂志， 2017， 26（2）：139-144.

[7]  谢真.不同微创术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床体会[J].河南医学研究，2014，23（5）：91-92.

[8]  黄三雄，吴育连，唐成武， 等.两种不同微创方法治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的疗效对比[J].中国老年学杂志，2014（24）：6930-6932.

（收稿日期：2019-02-14）