ⅠB～ⅡB期宫颈癌盆腔淋巴结转移的影响因素分析

关德凤，陈思璐，陈葛舒逸，吕晓，杨永秀

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，其发病率和死亡率在2018年全球女性癌症中排名第四[1]。在美国，2018年约有13 240例女性被确诊为宫颈癌，4 170例妇女死亡[2]；而在中国，2015年约有99 000例被确诊为宫颈癌，死亡人数约为31 000人，严重威胁女性生命健康[3]。淋巴结是否转移与宫颈癌具体治疗方案和疗效密切相关，也是影响患者预后的主要危险因素[4-6]。目前普遍认可的ⅠB～ⅡA期宫颈癌的标准术式是广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结切除术和（或）腹主动脉旁淋巴结取样，其中ⅠB2、ⅡA2期可先行术前化疗和（或）腔内放疗再行手术；对ⅡB期则首选放/化疗，也可行新辅助化疗降分期后再行手术[7-8]。但有文献报道，早期宫颈癌淋巴结转移率较低，若按标准术式治疗后并发症较多，严重影响生活质量[9]，部分学者对此存在争议。因此术前、术后对盆腔淋巴结转移状况的准确评价有利于综合治疗方案的制定和预后判断。本研究回顾性分析630例手术治疗的宫颈癌患者临床资料，探讨盆腔淋巴结转移的情况及其影响因素，以期达到个性化治疗的目的。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010年1月—2018年12月兰州大学第一医院收治的961例宫颈癌患者的临床资料。纳入标准：病理确诊为宫颈癌，包括鳞癌、腺癌、腺鳞癌；国际妇产科联盟（FIGO）分期为ⅠB～ⅡB期；行广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结切除术和（或）腹主动脉旁淋巴结取样；临床资料完整。排除标准：合并其他恶性肿瘤；合并严重心、肝、肾、肺及精神疾病者；合并全身系统及免疫系统疾病者；合并凝血功能障碍者。最终纳入患者630例，年龄20～80岁，平均年龄（49.99±9.60）岁；FIGO 分期：ⅠB 123例，ⅡA 181例，ⅡB 326例；组织学类型：鳞癌574例，非鳞癌56例；盆腔淋巴结转移者176例。

1.2 治疗方法 对630例患者行手术治疗，肿瘤直径≥4 cm的患者，术前行放疗或新辅助化疗，化疗主要为以铂类为主的联合药物化疗，放疗以腔内放疗为主。手术均行标准术式，盆腔淋巴结切除包括双侧宫旁/闭孔、髂内、髂外、髂总、腹股沟深5组淋巴结连续整块切除，切除的淋巴结按解剖部位分组标记并送病理检查。术后病检根据是否有中危及高危因素辅以体外放疗或腔内后装放疗，或辅以术前新辅助化疗方案，或辅以放化疗。

1.3 观察指标 统计各解剖分区的转移淋巴结数并计算分布情况，对年龄、临床分期、术前鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）、术前癌抗原125（CA125）、术前中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、组织学类型、细胞分化程度、宫体受累、脉管间隙受累（LVSI）以及宫颈间质浸润深度进行分析，探讨宫颈癌盆腔淋巴结转移的高危因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。定量资料采用Kolmogorov-Smirov检验对其进行正态性检验，符合正态分布的数据采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的数据采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。定性资料用率表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归分析，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 盆腔淋巴结的转移率及分布特征 纳入研究的630例患者，盆腔淋巴结转移176例，转移率为27.9%，其中以宫旁/闭孔转移率最高，占21.3%（134/630），其余依次为髂内（2.5%，16/630）、髂外（1.9%，12/630）、髂总（1.4%，9/630）和腹股沟深（0.8%，5/630）；单组转移134例（76.1%），多组转移42例（占23.9%），有8例为跳跃式淋巴结转移，其中宫旁/闭孔到髂总/腹股沟深6例、髂内/外到髂总/腹股沟深2例。

纳入研究的630例患者共切除盆腔淋巴结15628枚，中位切除23枚/例；转移淋巴结数目共754枚，范围为1～38枚/例，中位转移淋巴结数为3枚/例；其中分布以宫旁/闭孔最多，占 74.8%（564/754），其余依次为髂内（9.5%，72/754）、髂外（7.6%，57/754）、髂总（5.7%，43/754）和腹股沟深（2.4%，18/754）。

2.2 盆腔淋巴结转移临床资料的单因素分析 ⅠB～ⅡB期宫颈癌盆腔淋巴结转移与患者的临床分期、细胞分化、宫体受累、LVSI、宫颈间质浸润深度、SCC-Ag和CA125水平有关（均P＜0.05），与年龄、组织学类型和NLR无关（均P＞0.05）。见表1。

表1 盆腔淋巴结转移临床资料单因素分析

2.3 盆腔淋巴结转移临床资料的多因素分析 以盆腔淋巴结是否转移为因变量，将单因素分析有统计学意义的因素作为自变量纳入多因素Logistic回归分析（α入=0.05，α出=0.10）。结果表明：低细胞分化（OR=3.874，95%CI：1.100～13.646，P=0.035）、深 1/3宫颈间质浸润 （OR=2.735，95%CI：1.675～4.466，P＜0.001）、LVSI（OR=73.822，95%CI：22.304～244.336，P＜0.001）是盆腔淋巴结转移的独立危险因素，见表2。

3 讨论

3.1 盆腔淋巴结转移的分布特征及临床意义 宫颈癌的主要转移途径是直接蔓延和淋巴转移，术前准确评估和判断转移风险是治疗宫颈癌的关键[10]。多年来，关于早期宫颈癌患者手术方式是进行系统性淋巴结清扫还是选择性淋巴结清扫仍有争议，因为前者可增加患者术后下肢水肿、血管神经损伤、淋巴囊肿、感染等并发症的风险，进而影响免疫功能及生活质量；而后者可致转移的淋巴结未切除干净，增加患者复发及转移的风险。对此，诸多学者对宫颈癌盆腔淋巴结的分布特征及转移途径进行研究，以此指导手术治疗。Ouldamer等[11]通过文献复习发现在1 301例宫颈癌患者中，83.7%的转移淋巴结位于闭孔、髂内、髂外淋巴结。Buchsbaum[12]研究描述了宫颈癌淋巴结转移的3条途径，第1条从侧方转移：闭孔到髂内/外到髂总淋巴结；第2条向前转移到髂外淋巴结；第3条向后转移至髂总、骶淋巴结及腹主动脉旁淋巴结。Sakuragi[13]研究208例ⅠB～ⅡB期行手术治疗的宫颈癌患者，发现盆腔淋巴结最易受累的是闭孔区，占18.8%，其次分别为髂内、髂总和宫旁淋巴结（9.1%）、主动脉旁淋巴结（4.3%）、髂外淋巴结（3.8%）。本研究结果表明，630例ⅠB～ⅡB期宫颈癌患者的淋巴结转移率为27.9%，且宫旁和闭孔（21.3%）是最易受累的解剖分区，其次是髂内（2.5%）、髂外（1.9%）淋巴结，髂总（1.4%）和腹股沟深（0.8%）淋巴结受累相对较少；754枚转移淋巴结的分布概率自高而低分别为宫旁/闭孔（74.8%）、髂内（9.5%）、髂外（7.6%）、髂总（5.7%）、腹股沟深（2.4%），与文献报道相近[14-15]；但是有部分淋巴结通过跳跃式转移，如采用选择性淋巴结清扫，可能致转移的淋巴结清扫不彻底。因此，在宫颈癌手术切除盆腔淋巴结时，应将重点放在宫旁/闭孔区，其他区域也不可忽视，否则影响术后治疗、疗效及预后的判断。

3.2 盆腔淋巴结转移的相关因素 部分宫颈癌患者术后会出现转移和复发，与高危临床病理因素有关，其中淋巴结转移是导致复发和预后不良的重要因素之一[16-17]。有研究发现宫颈癌患者5年生存率为80%～98%，若合并淋巴结转移，5年生存率降至50%左右[18]。对此，有学者就宫颈癌淋巴结转移相关因素进行研究。Pallavi等[19]研究结果表明LVSI和宫颈深肌层浸润是宫颈癌盆腔淋巴结转移的独立危险因素。Milam等[20]研究结果提示LVSI与宫颈癌盆腔淋巴结转移相关。Zhang等[21]研究发现与LVSI阴性者相比，LVSI阳性者淋巴结转移率明显升高。Sakuragi[13]和Li等[15]研究发现，宫颈癌盆腔淋巴结转移可能与FIGO分期、深肌层浸润、分化程度、LVSI等临床病理因素有关。本研究中，单因素分析结果提示盆腔淋巴结转移与临床分期、细胞分化、宫体受累、LVSI、宫颈间质浸润、SCC-Ag和CA125水平有关，多因素分析结果表明低细胞分化、深宫颈间质浸润和LVSI是宫颈癌患者发生盆腔淋巴结转移的独立危险因素，其中LVSI危险性最高，发生盆腔淋巴结转移是阴性者的73.822倍，低细胞分化患者发生盆腔淋巴结转移是高细胞分化者的3.874倍，深1/3宫颈间质浸润患者发生盆腔淋巴结转移是浅1/3宫颈间质浸润者的2.735倍。低细胞分化者可能是由于癌细胞分化能力差，易浸润宫旁组织或脉管并形成淋巴结转移；而深宫颈间质浸润和LVSI者可能是由于间质有丰富的血管和淋巴管，肿瘤浸润越深则LVSI和经淋巴管转移的几率越大，这与研究结果LVSI者盆腔淋巴结转移危险性最高一致，也符合LVSI是淋巴结转移的基础。本研究发现，组织学类型与宫颈癌盆腔淋巴结转移无关，可能与术前放疗或新辅助化疗有关[22]；年龄和NLR与盆腔淋巴结转移无关，可能是与本研究为回顾性资料分析、非统一测定血常规水平、研究样本量小等有关。

综上所述，低细胞分化、深宫颈间质浸润、LVSI是宫颈癌患者发生盆腔淋巴结转移的独立危险因素。术前可通过锥切病理结果评定细胞分化程度、宫颈间质浸润深度和LVSI与否，配合影像学检查预估宫颈癌盆腔淋巴结转移发生的风险，为手术切除范围提供参考。

表2 盆腔淋巴结转移临床资料的多因素分析结果