腹腔镜下自裁Artisyn-Y型网片同时纠正中盆腔及后盆腔缺陷的术式报道

赵成志，孙玉菡，卢深涛，雷丽，刘明博，刘禄斌

腹腔镜下的盆底手术具有暴露清晰、操作可靠的优点。纠正中盆腔缺陷有已成为金标准术式的腹腔镜子宫骶骨固定术，纠正前盆腔缺陷方面有确切效果的腹腔镜下阴道旁修补术，但对于后盆腔缺陷，腹腔镜的治疗术式却鲜有报道。虽然采用“Y”型网片的阴道骶骨固定可以弥补一部分后盆腔缺陷，但网片后叶难以深入到后壁下段，纠正阴道后壁中下段膨出效果不明显，且难以缝合平整，因此通常经阴道补行后壁修补。重庆市妇幼保健院妇科盆底与肿瘤科经过探索，设计了一种腹腔镜下后盆底重建术，能将网片完整平铺到整个直肠阴道间隙，且上下两端均能有效固定。

1 病例报告

1.1 病例资料 患者50岁，绝经3年，孕1产1；因扪及阴道脱出肿物1年余，于2019年1月24日入院，入院前1年余扪及阴道脱出一肿物，站立或腹压增大时加重，平卧时能回纳，平素大便干燥，伴有便秘及便不净感，盆腔器官脱垂定量分度法（POP-Q）评分：Aa-3，Ba-3，C+2，Ap+3，Bp+3，D+1。无高血压、糖尿病等内科合并症，既往无手术史。诊断：子宫脱垂Ⅲ度，直肠膨出Ⅲ度。

1.2 术前准备 术前B型超声（B超）检查排除子宫附件病变，宫颈液基细胞学检查（TCT）及阴道镜检查排除宫颈病变，术前2 d行肠道准备，手术前1 d口服缓泻剂，并予清洁灌肠，术前同时行静脉血栓风险评估，围手术期头孢呋辛+奥硝唑预防感染。

1.3 材料 网片为美国强生公司提供的Artisyn-Y型网片，如图1所示穿刺锥由刘禄斌医生自行设计制作，该套装可完成所有盆底手术操作，本病中选择后者完成穿刺。

1.4 手术步骤 包括腹腔镜下子宫骶骨固定术+腹腔镜下后盆重建两部分。在骶岬处打开后腹膜，分离骶1椎体前筋膜；于右侧输尿管下方盆侧腹膜下分离疏松腹膜间隙，上达骶骨胛水平，下方达到右侧子宫骶韧带；沿右骶韧带打开后腹膜，直至子宫后方两侧峡部，打开前方子宫膀胱腹膜返折，向两侧至阔韧带无血管区下推膀胱，在子宫峡部两侧打洞；打开子宫直肠及阴道直肠间隙至膨出的下方放置网片（可达会阴体），暴露部分坐骨直肠窝；将补片修剪成型[见图2、图3（见后插一）]，肛门口外下3 cm处作一0.4 cm切口，用穿刺锥在切开处向盆腔内穿刺，途径肛提肌及坐骨直肠窝（见图4，见后插一），阴道内2～3 cm左右穿出肛提肌，腹腔镜下挂线牵引出网片左、右两侧直肠支（见图5，见后插一）；将补片围绕宫颈一圈，用1/0不可吸收线缝合固定于子宫颈前方，2/0可吸收线关闭子宫膀胱腹膜返折及盆壁腹膜。将长臂向上提拉，将子宫提拉到合适的位置；根据后壁的膨出程度调整直肠两支至后壁重建至满意程度（见图6，见后插一）。用爱惜邦不可吸收缝线将补片固定于骶1椎体前纵韧带上，将子宫悬吊于合适位置，术中阴道检查C点POP-Q评分-5。关闭腹膜，腹部切口，阴道内填塞碘伏纱布2张，手术结束。

图1 穿刺锥示意图

图2 术前网片及裁剪示意图

1.5 围手术期管理 术后予以头孢呋辛+奥硝唑预防感染，术后48 h取出阴道纱布一张，监测感染指标，预防感染，肢体气压治疗预防静脉血栓，术后5 d顺利出院。

2 讨论

后盆腔缺陷主要指直肠膨出、小肠疝和会阴体膨出[1]，直肠膨出可引起便秘，而便秘因腹压增加又会引起或加重直肠膨出，形成恶性循环。手术是治疗后盆腔缺陷的主要方式，手术可选择的途径包括经肛门入路的直肠疝囊切除、经阴道后壁修补以及经阴道的后盆底重建术，以修补组织缺损，消灭薄弱区，恢复盆底功能，从而达到矫正或重建的手术目的[2]，其中采用网片加固的后盆底重建术复发率最低，但该患者较年轻，有性生活需求，不适合该患者，因此采用腹腔镜纠正中盆腔缺陷的同时纠正后盆腔缺陷是对患者生活质量影响最小的方式。而对于腹腔镜入路的后盆重建较少报道[3-5]，文献中报道的手术方式包括直肠骶骨岬固定术、直肠折叠悬吊固定术、改良网带直肠固定术等术式[6]。

腹腔镜下子宫骶骨固定时锚定点位于第一骶骨的前纵韧带[7]，而阴道生理轴向指向骶3～4椎体，术后会一定程度上导致阴道轴向的改变，导致腹腔压力向后腔室传导，从而出现阴道后壁代偿性膨出，这是腹腔镜下骶骨固定术后需要注意的问题。而对于中盆腔缺陷为主，同时伴有后壁膨出的患者，我们采用该术式能够较好地解决上述问题。首先，网面在直肠阴道间隙能够达到完全的平整平铺，能起到很好的修补缺损及薄弱区、加固直肠阴道筋膜的作用，因网片平整，发生暴露的风险更小，术后患者性生活影响较小；其次，因自裁的网片具有2支直肠支，在网片紧张程度及平整程度上具有可调节性，操作灵活；最后，穿刺途经坐骨直肠窝及肛提肌，该途径为后盆底重建手术的常用穿刺部位及途径，具有可操作性及安全性，且该术式恢复了肛管直肠的角度，可以缓解及治疗患者便秘、便不净感，同时可以预防子宫骶骨固定术后代偿性的后壁膨出，术中无需对后路网片进行缝合，降低手术难度，缩短手术时间。该术式存在上述优点和一定的创新性，但该手术需要充分了解盆底解剖，具有较强的腹腔镜基础，穿刺时需注意手指在直肠及阴道内引导，同时在腹腔镜下监视以避免损伤肠管及穿透阴道壁，且患者术后便秘症状能否改善仍需长期随访，能否更加简化手术步骤也需更多病例研究。