一例贵宾犬原发性肾上腺皮质机能减退的诊断与治疗

刘 玲 刘建民 彭广能

(1.四川省崇州市百信动物医院,四川成都 611230;2.四川农业大学动物医学院,动物疫病与人类健康四川省重点实验室,四川成都 611130)

肾上腺皮质机能减退（Hypoadrenocorticism，HOAC）又称为阿狄森氏病（Addison’s Disease），是由功能性肾上腺皮质丧失引起的一种罕见的小动物疾病。典型的病因是免疫介导的肾上腺破坏，导致糖皮质激素和盐皮质激素的产生不足[1]。HOAC一般多发于青年至中年的雌性犬，平均发病年龄为4岁，年龄范围为2月龄到14岁。在新斯科舍猎鸭寻猎犬、标准贵宾犬和葡萄牙水犬具有遗传性，在大胡子柯利犬的遗传性不确定[2]。HOAC患犬通常有包括食欲不振在内的胃肠道症状的慢性病史，但也可能出现急性虚脱，临床症状明显突发性。最常见的临床症状通常是模糊的，可能与胃肠道和精神状态变化有关，包括嗜睡、厌食、呕吐、体重减轻，因此易被认为是更常见的其他疾病，如胃肠道和泌尿道疾病。在近50%的患者中，HOAC的临床症状是间歇性的。无应激性白细胞象、嗜酸性粒细胞增多、低钠血症、高钾血症、氮质血症和小肾上腺是 HOAC。ACTH刺激试验是目前诊断HOAC的金标准。本文通过对一例贵宾犬肾上腺皮质机能减退的诊断与治疗过程进行分析，阐述其发病特点与诊疗方案，为临床上此类病例的诊治提供相应的方法与借鉴。

1 基本信息

标准贵宾犬，3 岁，雌性未绝育，免疫齐全，定期驱虫，体重3.5 kg。主诉：该犬因呕吐、厌食于2019年6月24日于本地另一家医院就诊时诊断为急性肾衰。治疗期间该犬症状时好时坏，有时能自己吃东西，有时不能。治疗半个月左右该犬症状仍无缓解，该医院告知主人该犬病已到肾衰晚期，病情严重。该犬主人不愿放弃，后经朋友介绍于2019年7月13日转诊至本院。

2 体格检查

体温38.5oC，呼吸24次/min，脉搏120次/min，体况评分3/9，脱水8%，CRT＞2S，黏膜苍白，精神沉郁，虚弱无力，无法站立。

3 实验室检查

3.1 血细胞计数

前肢臂头静脉采血0.5 ml，EDTA抗凝，采用普康动物专用全自动三分类血球仪进行检查，结果见表1。

由表1可知：红细胞、血红蛋白、红细胞比容轻度下降，提示存在轻度贫血。

3.2 血液生化指标检测

前肢臂头静脉采血2 ml，肝素锂抗凝，离心后分离血浆，用IDEXX动物专用全自动生化仪进行检查，结果见表2。

表1 血细胞计数检查结果

表2 血液生化指标检查结果

由表2可知：尿素氮浓度上升提示轻度氮质血症，SDMA浓度增加而肌酐在参考值范围内提示该犬可能存在肾病。

3.3 电解质及血气分析

前肢臂头静脉采血0.5 ml，采用雅培动物专用全自动血液电解质及气体分析仪进行检查，结果见表3。

表3 血液电解质及气体分析结果

由表3可知：该犬呈现代谢性酸中毒、低血钠、高血钾，提示体内酸碱平衡被破坏、电解质紊乱；且钠/钾=23.25，与原发性肾上腺皮质机能减退相符。

3.4 特异性检查

经爱德士犬胰脂肪酶免疫反应性（SNAP cPL）试剂盒检测，结果＞102.1 μg/L（参考值为2.2～102.1 μg/L），呈阳性。

4 腹部B超检查

超声可见小肾上腺（见图 1），左侧肾上腺最大宽度0.19 cm，右侧肾上腺最大宽度0.22 cm，均小于0.32 cm，这表明肾上腺皮质萎缩。其余未见明显异常。

图1 左侧为左肾上腺，右侧右肾上腺

5 促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验

由于动物出现了低钠高钾的电解质紊乱且超声检查发现小肾上腺，初步怀疑为肾上腺皮质机能减退。因此进行ACTH刺激试验确定。刺激前测得可的松浓度＜0.5 μg/dL；皮下注射合成ACTH 0.25 mg，1h后可的松值＜0.5 μg/dL。结合临床表现与电解质变化，结果与肾上腺皮质机能减退相符合。

6 诊断

根据以上检查结果，最终诊断该犬为原发性肾上腺皮质机能减退。

7 治疗

静脉输注乳酸林格氏液纠正酸中毒，0.9%氯化钠溶液纠正低血钠，维生素、ATP、5%葡萄糖溶液和氨基酸补充营养，奥美拉唑保护胃肠粘膜，地塞米松磷酸钠1 mg/kg补充糖皮质激素，直到可以口服泼尼松龙；皮下注射马罗皮坦止吐。治疗3天后，患犬精神好转，症状消失，可主动采食，电解质恢复正常。患犬出院，医嘱按体重口服醋酸氢氟可的松0.02 mg/kg、泼尼松龙0.22 mg/kg，饮食以皇家犬肾脏处方粮为主，一月后复诊。8月10日，畜主带患犬提前复诊，复查血液生化指标、SDMA和电解质血气分析，所有指标均在正常范围内，且该犬精神状态很好。

8 讨论

8.1 发病机理及原因

肾上腺皮质机能减退指原发性或继发性肾上腺皮质机能不全。原发性肾上腺皮质机能不全最常见，主要是盐皮质激素和糖皮质激素分泌不足引起的[3]。病因可能是肾上腺皮质的免疫介导破坏，药物要到的肾上腺皮质坏死，酶抑制或浸润性过程，如肿瘤或真菌性疾病。其中最典型的是肾上腺皮质的免疫介导破坏。通常，肾上腺皮质包括球状带（产生盐皮质激素）、束状带和网状带（产生皮质醇），以相似的速度被破坏，导致皮质醇和醛固酮同时缺乏。一小部分患有 HOAC 的犬表现出电解质正常，皮质醇水平较低，称为非典型 HOAC。该过程的病因尚不完全清楚。另外，电解质正常的犬也可能有低于正常的醛固酮水平，这表明免疫介导的所有层破坏和肾脏补偿以维持正常电解质。在使用治疗肾上腺皮质机能亢进的药物后，也可能会发生。最后，浸润性疾病包括肿瘤和真菌病，可能同时影响两侧肾上腺，导致肾上腺功能不全[1]。

8.2 临床特征

肾上腺皮质机能减退一般多发于青年至中年雌性犬，平均发病年龄为4岁，年龄范围为2月龄到14岁，在新斯科舍猎鸭寻猎犬、标准贵宾犬和葡萄牙水犬具有遗传性，而在大胡子柯利犬的遗传性不确定[2]。该病的患犬通常有包括食欲不振在内的胃肠道症状的慢性病史，但也可能出现急性虚脱，临床症状明显突发性。最常见的临床症状通常是模糊的，可能与胃肠道和精神状态变化有关，包括嗜睡、厌食、呕吐、体重减轻，因此易被认为是更常见的其他疾病，如胃肠道和泌尿道疾病。在近50%的患者中，HOAC的临床症状是间歇性的。

8.3 诊断

高钾血症、低钠血症和低氯血症市HOAC的典型电解质变化，钠/钾比可反应这些电解质浓度的变化，常用作发现肾上腺皮质机能减退的诊断工具。钠/钾比正常值为（27～40）：1。在原发性肾上腺皮质机能减退时，比值常低于27[3]。本病例中患犬的钠/钾=23.25，与原发性肾上腺皮质机能减退相符。

由于原发性肾上腺皮质机能减退造成盐皮质激素（主要为醛固酮）分泌减少，会直接影响肾脏对钠离子的重吸收以及钾离子和氢离子的排泄。钠、氯的减少降低了肾脏的渗透压地图，从而导致肾小管液中水分不能被有效重吸收，再加上长期呕吐腹泻，造成动物机体血容量减少，出现肾前性氮质血症。

在一项关于肾上腺测量的研究中，29只确诊HOAC的犬中有28只左肾上腺厚度小于0.32 cm[2]。本病例中患犬的左侧肾上腺最大宽度0.19 cm，右侧肾上腺最大宽度0.22 cm均小于0.32 cm，进一步支持HOAC。

ACTH刺激试验是目前诊断，HOAC的金标准。ACTH 刺激前后血浆可的松浓度＜2 μg/dL（55 nmoL/L），可以诊断为肾上腺皮质机能减退。基线皮质醇浓度是排除HOAC的一种成本较低的方法。由于几乎所有HOAC患者的皮质醇浓度都小于2μg/dL（55 nmoL/L），基线皮质醇浓度为＞2 μg/dL（55 nmoL/L）就排除了诊断。本实验的特异性为99.3%，但对电解质异常的动物的敏感性仅为75%。因此，如果画着的基线皮质醇浓度＜2 μg/dL（55 nmoL/L），就需要ACTH刺激试验来确诊HOAC。其他的内分泌实验室诊断，包括内源性ACTH、基础和ACTH刺激后醛固酮水平的测量、可的松：ACTH比值、醛固酮：肾素比值，可有助于进一步区分原发性、继发性和“非典型”HOAC[1]。

8.4 治疗

该病的治疗取决于动物的临床状态和机能减退的本质（即糖皮质激素、盐皮质激素或两者都缺乏）[3]。原则是纠正脱水和电解质紊乱，以及对症治疗。积极的静脉输液治疗是急性阿狄森氏病患者治疗的基础，因为它可恢复正常血容量和电解质水平。维持治疗包括糖皮质激素（如强的松龙）和盐皮质激素（如DOCP）的补充，旨在稳定电解质浓度和临床症状。推荐的盐皮质激素治疗是注射 DOCP，但由于其很难获得，因此我们使用的是氟氢可的松。为了早期发现“非典型”HOAC犬的盐皮质激素缺乏症，需要定期重新评估血液电解质。

8.5 预后

只要患者接受适当的治疗且主人有良好的依从性，定期复查，HOAC患犬的长期预后就非常好。

8.6 小结

肾上腺皮质机能减退是一种不常见的小动物疾病，其临床症状具有多样性，从非特异性的嗜睡、厌食、呕吐、腹泻、体重 减轻到颤抖、癫痫、急性低血容量休克都有可能出现，因此很容易被误诊为胃肠道疾病、急性肾衰等。如不及时明确诊断，常会出现生命危险。因此无论电解质是否出现异常，都不能排除肾上腺皮质机能减退，确诊需要进行 ACTH 刺激试验。