政治与社会对医保影响

专栏应晓华复旦大学公共卫生学院教授，博导

健康、医疗与医保一直是社会关注的焦点问题，也是政府与公共政策的热点。2019年，总理在《政府工作报告》中提到2018年健康领域的主要成绩，体现为推进分级诊疗、提高居民医保补助标准和大病报销比例、加快新药审批、17种抗癌药物大幅降价并纳入国家医保目录等。同时，明确2019年的重点工作包括提升居民医保和大病保险保障水平，强调癌症和慢性病的防治及减负，实行异地就医直接结算全覆盖等。上述内容证明了政府对于医保工作的高度认可，而这种认可也与社会在日常医疗卫生服务、医疗保障中遇到的实际障碍，以及引发的社会问题紧密相关。

回顾2018年，医疗保障领域一度成为社会舆论的焦点。首先是电影《我不是药神》，讲述癌症患者在治疗过程中，面临有新药却遭遇“买不上”“买不起”双重障碍，映射出生命与法律之间的现实冲突。《我不是药神》也因此引起政府高度关注，推动相关部门加快新药审批流程改革，缩短全球有价值新技术进入中国市场的周期，部分解决“买不上”问题。新成立的国家医疗保障局工作伊始，就开始组织抗癌药品谈判，17种抗癌药物谈判成功，缓解了“用不起”问题。其次，央视报道沈阳骗保事件，引发强烈社会反响。医疗保障局高度重视，强调将基金监管作为重中之重，开设并畅通多维度举报渠道、开展打击欺诈骗保行动、强化协议管理等措施，保障基金安全。

在上述案例中，社会各方观点高度统一，舆论导向一致，对医保决策等发生影响。医保部门针对上述问题，毫不回避、迎难而上，出台相关政策，切实解决相应问题，也获得了政府和社会的认同。然而，冰冻三尺非一日之寒，有些问题事实上已经存在很久，各类研究也多有涉及，但没能推动决策者关注并出台相应政策。这其中，牵涉到个人、社会、政府之间的关系。当前，社会个体更多关注与个人利益紧密相关的话题，主要包括健康、收入、居住、环境等，但个体的诉求如果没有畅通渠道，且数量较少缺乏代表性，难以引起政府关注；一旦个体诉求通过新闻媒体、网络等成为全社会共识与舆论焦点，则能对政府部门形成与问责类似的压力，推动政府快速行动。社会个体是否有畅通的诉求传送通道，进而对决策形成影响，是衡量社会民主程度高低的关键指标。而从政府角度，也应考虑着力营造信息上传通道，保证能尽早发现类似问题。

另外，在快速应对此类社会问题中，应该构建有效决策机制，才能保证方案的科学合理。从科学角度看，公共资源的使用应该尽可能考虑投入产出情况，保证把有限资金用到刀刃上。以抗癌药物纳入医保为例，这会消耗大量的医保基金，这些基金投入，理论上应该考虑能减少的死亡人数、能挽救的生命年等，并计算投入产出比。同时，也要考虑同等医保基金消耗，如果投在疫苗、慢病管理等其他方面，又能减少多少死亡、挽救多少生命年等，而后比较不同方案之间的投入产出，形成决策的证据。但在现实决策中，政府往往会单纯关注特定社会事件本身，忽视公共资金的机会成本以及政策的长期效应。理论与实证研究均显示，新闻与网络上的评论者，如果发表的言论与其实际付出无关，往往会呈现要求更多福利的偏好；如果发表的言论与其实际付出有关，则往往会出现夸大成本的偏好。这也意味着，社会共识实际上并不能准确显示社会在该事件上的真实态度和真实选择。另外，社会大众往往会偏好当前福利，而忽视将来的损失。自由就医政策能改善大众当期满意度，但由于其对费用的影响，可能会损失长期的基金平衡和投保者利益，长远评价结果可能与短期评价结果相反。政府需要考虑上述多方因素，综合权衡，方能保证决策的客观、真实与合理。