两险合并全面推开应有“升级版”

文／王艳艳

企业职工生育保险制度施行以来，一直作为独立的社会保险制度运行。然而生育保险在完善政策以及扩面征缴、保障待遇等管理服务层面，一直处于政策发展相对缓慢、事业发展相对滞后的地位。在我国社会保险制度走向纵深改革和不断完善的大背景下，生育保险事业也面临新的改革要求。

根据2017年国务院办公厅《关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》，合并实施试点工作的总体思路为“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”，基本内容包括统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务、职工生育期间待遇保持不变。截至2017年7月，12个试点城市全部启动了生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点工作。

合并实施取得预期成效

试点城市两险合并实施的主要做法如下：（1）统一参保登记。试点城市规定经办机构统一受理参保单位两项保险的参保登记和变更，而参保单位只需提供一套单位登记证、税务证和银行开户许可证等证明，便可实现两项险种的开户登记及变更。（2）统一基金征缴和管理。试点城市将生育保险基金并入了职工基本医保基金，执行统一征缴和管理。在费率确定方面，对于企业职工，各城市将生育保险费率与基本医疗保险费率相加作为合并实施后的费率；对于灵活就业人员，部分城市未将其纳入生育保险参保范围，其所发生的符合条件的生育医疗费用由职工医疗保险支付；对于机关事业单位人员，部分城市执行与企业职工相同的费率，部分城市设置了低于企业职工的费率。（3）统一定点医疗机构和协议管理。试点城市将生育医疗有关要求和指标统一在医疗服务协议中，实行统一管理。在执行中，部分城市要求医保定点医疗机构具备生育服务条件，部分城市直接统一了两险的医疗服务机构。（4）统一经办管理和信息系统。试点城市通过整合原有两险经办机构和人员实现了经办管理的整合，部分城市通过信息系统一体化实现了生育医疗费用和疾病医疗费用的统一结算。

试点城市取得的成效包括：（1）扩大了生育保险参保覆盖面。两险合并实施之前，不少城市生育保险参保人数与职工基本医保在职人群存在较大差距，合并实施对此有明显改善。试点城市2017年生育保险参保人数增长率较2016年有显著提高，其中部分城市参保人数增加10%以上。两险合并实施有利于生育保险吸纳原本只参加职工基本医保而未参加生育保险的人群，这部分人群正是扩面较为困难的以小微企业为主的群体。（2）提升了生育保险管理效能。可从四个维度体现：一是降低了管理运行成本，这在合并实施之前医保和生育保险经办分设的城市尤为明显。二是提升了工作人员经办效率。原本需要分别操作的工作合并执行，减少了工作人员的重复劳动，提升了经办效率。三是优化了经办流程。信息系统改造升级，各项经办流程得到优化。四是加强了服务监管，通过统一协议管理实现监管效能提升。（3）强化基金共济，提高了生育保险基金抗风险能力。两险合并实施之前，试点城市生育保险基金普遍面临当期收不抵支、赤字严重的局面，合并实施对这一问题起到了缓解作用。一是生育保险覆盖面的扩大使生育保险自身抗风险能力提高，二是险种之间的互助共济增强了生育保险可持续性。（4）便利了参保人员待遇享受。对于生育并发症、合并症的费用报销更为便利，同时，生育保险定点机构数量的增加为参保人员提供了更多的选择。

全面推开需注意的问题

合并实施试点工作取得了预期成效，积累了一定的经验。2018年12月，第十三届全国人大常委会第七次会议审议了《国务院关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点情况的总结报告》，报告认为“通过实施试点，生育保险覆盖面扩大，基金共济能力增强，监管水平提高，经办服务水平提升，享受待遇更加便利，达到了预期目标，适于全国推开”。2019年3月，国务院办公厅印发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（下文简称《意见》），指出应遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。《意见》中明确了合并实施的原则、目标、主要政策与试点一致，但试点工作中的关键问题在全面推开期间依然需要注意。

合并实施并非“五险变四险”，生育保险依然存在。由于生育保险参保人数少、基金规模小等原因，舆论中有“合并实施即取消生育保险”的误读，事实上生育保险依然是5项社会保险中的一项，在当前阶段依然有存在的必要。

首先，生育保险自制度建立就担负保障生育女职工基本生活和必要医疗服务的社会功能，对于促进妇女平等就业、分散生育风险、维护社会稳定具有重要意义。生育保险通过生育津贴弥补用人单位或女职工因生育造成的工资损失，解除女职工后顾之忧，保障女职工顺利地度过生育期。对于企业，生育保险有效均衡了企业间的生育费用负担，弥补女职工占比高的企业用工成本，促进公平竞争。生育保险制度的功能定位与其他险种明显有别，是其他险种所不能涵盖的。

其次，我国已快速步入并将长期处于老龄化社会，人口红利逐渐消失，鼓励生育二胎成为重要国策。在当前背景下，生育保险制度支持人口结构调整、促进人口政策贯彻实施的功能倍加强化。一方面，随着全面两孩政策的实施，全社会对生育保障政策寄予更高的关注和期待。人们期望生育保险制度能够顺应人口政策调整，逐步增加保障功能、提高保障水平。另一方面，生育保险具有保护妇女权益、提高人口素质的社会功能，在全面两孩政策下这项功能更加突出。所以，在当前形势下，生育保险的功能应当予以加强而非弱化。

妥善处理灵活就业人员参保问题。合并实施试点中，各城市对职工实行生育保险和医疗保险捆绑参保，而对灵活就业人员则大多排除在生育保险覆盖范围之外，其生育保险医疗待遇可由职工医疗保险按照职工医保规定进行支付，不享受生育津贴待遇。

各地之所以将灵活就业人员排除在生育保险制度之外，主要出于以下几方面原因：一是灵活就业人员工作稳定性不高，收入来源持续性较差，对于生育保险的参保意愿不强，极其容易在面临享受待遇前投机参保；二是一旦生育保险与基本医疗保险捆绑参保，个别灵活就业人员可能因为不愿意参加生育保险而选择放弃医疗保险；三是认为灵活就业人员的工作形式特殊，不支付生育津贴对其影响不大。

根据对全国宏观数据的数理测算，从全国层面来看，假设灵活就业人员与在职人员执行同样的费率标准（职工和单位费率之和），享受同样的待遇（生育医疗和生育津贴），结果显示即使所有灵活就业人员全部参加生育保险，依然会恶化生育保险基金财务状况，如果再加上灵活就业人员的选择性参保因素，对生育保险基金的影响更是雪上加霜。但是从制度公平性角度出发，覆盖群体的公平性是制度公平的重要评价指标。在大众创业、万众创新的时代背景下，自谋职业等灵活就业形式的劳动者大幅增加，未来可能发展为就业新常态。单纯以单位职工界定生育保险参保范围有片面性，从机会公平和权利公平角度考虑，覆盖群体的公平性应当满足。

加强基金风险防范，确保生育保险制度可持续运行。2017年，试点城市生育保险基金普遍出现当期赤字，且赤字率较高。从全国层面看，当年生育保险基金收入642 亿元，支出744 亿元，当期赤字较为严重。此次全面推开合并实施的《意见》中特意强调了“确保制度可持续”，明确各地要研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力；根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。将生育保险基金并入基本医疗保险基金的同时更要加强风险防范，通过调整费率等手段减少因待遇政策调整、人口结构变化等对生育保险基金带来的风险，实现生育保险制度内基金收支平衡。