风险平衡：事后调剂与事前调节

专栏 王宗凡中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险室主任

笔者在上期专栏文章提出，解决不同统筹地区之间基金不平衡乃至赤字问题并非提高统筹层次一种途径。在不改变统筹层次的情况下实行统筹地区间的基金调剂，以丰补欠，也是解决问题的选项之一。

在我国医保实践中，统筹地区之间实行基金调剂大量存在。虽然我国医保要求实行市级统筹，但不少地方的市级统筹是名义上的。所谓市级统筹只是筹资待遇政策的统一，医保基金并未实行统收统支，而是建立调剂金机制，一旦某统筹地区发生基金赤字，可申请市级调剂金来弥补。另外，个别开展了所谓省级统筹的省份，也是采用类似的做法，建立省级调剂金。这种调剂金机制也是一种风险平衡机制，不过这与国际通行的风险平衡机制有所不同。前者是一种事后的风险平衡，也就是基金支付风险实际发生之后，再通过基金的调剂来化解风险，而后者则是一种事前的风险平衡，也就是在筹资阶段、实际支付风险尚未发生之前就根据预计（可能）的风险大小来进行风险的调节。

事后风险平衡（基金调剂）存在与提升统筹层次（统收统支）类似的弊端。由于有调剂金来兜底，统筹地区往往放松管理，致使费用增长失控、基金出现赤字，进而纷纷要求使用调剂金，最终导致调剂金入不敷出。实践中，各地调剂金的使用条件通常非常严苛。当统筹地区医保基金出现赤字时，首先需要使用当地医保基金累计结余来弥补，基金累计结余用完方可申请使用调剂金。而且调剂金的使用还要求与本地的财政补贴相配套，也就是赤字的弥补需要调剂金与当地财政分担。之所以制定如此严苛的调剂金使用条件，就是为了促使当地政府继续加强管理、防范滥用调剂金。然而，这种过于严苛的调剂金机制也使得各统筹地区政府往往宁可挤压正常合理的基金支付、将支付风险转嫁到医疗机构身上，也尽量避免申请使用调剂金。如果调剂金很少使用甚至基本不用，不能真正发挥风险平衡作用，调剂金机制也就失去了存在的意义。

因此，非常必要借鉴国际经验，将我国当前不能实际发挥作用的调剂金（事后调剂）机制转换成国际通行的风险平衡（事前调节）机制。具体来说，就是在实行名义省级统筹的情况下，将全省筹集的医保基金按照不同人群的医疗费用风险大小重新进行分配。基金的再分配基于一种风险调节测算模型来实施。所谓风险调节测算模型，就是依据医疗费用的历史数据，计算得出不同人群（按年龄段分组）的平均医疗费用水平，再根据不同人群平均费用之间的比例关系计算出各人群平均医疗费用的相对权重，再将各人群的相对权重乘以人均基金额（医保基金总量/总人数）得出各人群的再分配基金额，最后按照各统筹地区的人群组别、相应人数以及各人群的再分配基金额，将全省医保基金重新分配到每个市级统筹地区。因此，通过这种事前的基金再分配可以将由于人口年龄结构差异引起的基金支出风险进行事前化解和平衡。

基金再分配之后，各统筹地区仍然承担本地医保基金收支平衡的管理责任。当然，除年龄外，收入状况、医疗资源差异、疾病发病率等也是导致地区、人群间医疗费用风险差异的重要因素，应该逐步将这些因素也纳入风险调节测算模型，以提高风险调节的科学性、合理性。但是，无论纳入多少风险因素，所形成的风险调节测算模型都无法模拟出真实世界的医疗费用，偏差在所难免，因此还需要在事前风险调节的基础上，根据实际发生的基金支出情况，对因偏差而产生的基金不平衡乃至赤字，进行一定的事后调剂，把事前调节与事后调剂结合起来。西方发达国家的风险平衡机制比较成熟，主要使用事前调节，事后调剂的比重比较小。而我国则可能需要经过一个事前调节比重小、事后调剂比重大逐步向事前调节比重大（为主）、事后调剂比重小（为辅）的目标发展。