两险合并需走可持续之路

2019-08-19肖钰娟龚小菲

中国社会保障 2019年5期

文／肖钰娟龚小菲

2017年1月，国务院办公厅印发《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》，明确珠海市为全国生育保险和职工基本医疗保险合并实施的12个试点城市之一。珠海市启动两险合并实施试点以来，遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，试点工作成效初显。

科学制定试点方案

统一参保登记。《珠海市职工生育保险办法》于2013年出台，试点工作启动之后，珠海市再次修订职工生育保险办法，于2017年7月1日起实施。从政策层面实现了参加基本医疗保险的单位职工全部同步参加生育保险，覆盖人群进一步扩大。

统一基金征缴和管理。两险合并实施后，生育保险和职工基本医疗保险缴费由地税部门统一征收，缴费基数统一，不再单列生育保险基金收入，在基本医疗保险基金中单独设置生育待遇支出项目。基本医疗保险费率按照用人单位参加生育保险和基本医疗保险的缴费比例之和确定，个人不缴纳生育保险费。

统一服务管理，强化医疗监管。一是统一协议管理，将生育医疗服务相关要求增加到原医疗保险服务协议中，进一步规范医疗服务行为，强化对生育服务的监管。二是统一执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录，以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及标准。

统一经办及信息服务。珠海市自2005年开始实现生育保险和基本医疗保险统一经办，信息系统一体化管理。参保职工在生育定点医疗机构发生的生育医疗费用，通过一体化平台传输相关费用数据，由社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

确保生育保险待遇有所提高。一是明确生育保险享受待遇的人群范围不缩小，略有扩大。已参加生育保险的职工按规定享受生育保险待遇。参保职工未就业配偶、参加基本医保的灵活就业人员（不缴纳生育保险费），其住院分娩的医疗费用可参照本市城乡居民参加基本医疗保险的生育待遇标准支付。在此基础上，增加享受医疗保险退休待遇的人员、领取失业保险金期间的失业人员发生的生育医疗费用，按规定支付待遇，不享受生育津贴。二是保持原有待遇水平不降低，扩大保障范围。在试点前的生育保险待遇基础上将彩超等8个产前检查项目和无创产前基因检测项目纳入基金支付范围，增加了施行输卵管或输精管复通术等项目及怀孕满28周以上终止妊娠的生育津贴支付天数。

减少基金欺诈风险。职工生育保险制度主要是为了均衡用人单位的生育费用负担，灵活就业人员、城乡居民不参加生育保险。因参保人员每次分娩其生育医疗费用和生育津贴平均支出约16000元，导致某些未就业人员或灵活就业人员虚构劳动关系参保。为减少基金欺诈风险，一方面珠海市规定灵活就业人员、城乡居民参加基本医疗保险可享受1000元生育医疗费用补贴；另一方面将生育津贴支付方式由支付给参保人调整为支付给用人单位，对生育时连续参保不足12个月的参保人设置待遇等待期，生育后再连续缴费满12个月后支付生育保险待遇，同时重点核查参保不足12个月享受生育保险待遇人员劳动关系，维护基本医疗保险基金安全可持续运行。

待遇不降、管理提升

保障生育保险待遇不降低。两险合并实施试点启动后，凡用人单位参加基本医疗保险的，全部职工同步参加生育保险，进一步扩大了生育保险覆盖面。从2016年至2018年，生育保险参保人数从93.91万人增加至106.76万人，增长率达13.68%。

2016年国家放开二胎政策后，珠海市生育保险待遇享受人数和待遇支出逐年上升。自2016年至2018年，在不提高生育保险费率的情况下，珠海市生育保险待遇总支出不断增加，2017年至2018年人均生产医疗费用支出从4537元增加至4923元，人均产假生育津贴支出从8917元增加至11526元。切实保障了参保人生育保险待遇，助力全面实施二孩政策的落地，部分化解了“想生不敢生”的社会难题。

提升管理服务效能。试点实施前，基本医疗保险基金和职工生育保险基金单独设账，开设两个账户、设置两套账，每月要对缴费信息进行对账、记账，重复工作较多；同时，因医疗复杂性，需要对参保人生育合并疾病时的基金列支进行判断，影响结算经办效率。试点实施后，管理服务效率大大提升：一是统一参保登记、统一核定缴费基数和统一编制征缴计划，实现两项保险一票征收，基金实行统一管理，合并为一个账户，管理运行成本进一步降低。二是同时涉及生育合并疾病时，在结算中减少了对基金列支的判断过程，进一步理顺了与医疗机构结算方面的争议，提高了管理效率，方便参保人享受待遇。

增强基金共济能力。2017年生育保险基金收入2.3亿元，基金支出3.6亿元，收支差额达到1.3亿元，2016年生育保险基金累计结余仅1.2亿元。若两险不合并，2017年生育保险基金将出现赤字，势必要提高保费，这样将会增加企业负担。两险合并后，基金“打通”使用，收支差额由基本医疗保险基金予以共济支付，截至2018年底，基本医疗保险基金调剂支付生育保险待遇约2.3亿元，基本医疗保险基金运行情况良好，累计结余49亿元，按2018年基本医保基金运行情况推算，可支撑22个月。在未来一段时间内，生育保险和基本医疗保险可持续健康发展。

图 2017—2018年珠海市生育津贴占比情况表

可持续面临的问题

生育津贴支出占比过高。2018年珠海市产假生育津贴人均待遇为11526元，而分娩结算标准三级医院为5202元，2017年生育保险待遇总支出3.6亿元，生育津贴支出2.39亿元，占比65.94%，2018年生育津贴支出占比接近70%，生育津贴在生育保险待遇支出中的占比逐渐增加，生育保险待遇支出结构有所失衡（见图）。

两险待遇支付标准不统一，经办机构在处理生育合并医疗情形时存在争议。首先，目前珠海市基本医疗保险费用报销设置了起付线、封顶线及报销比例，而生育保险费用报销无起付线，报销比例与基本医疗保险存在差异。其次，珠海市生育医疗费用实行定额结算，例如目前顺产和剖腹产住院分娩结算标准统一为三级医院5930元，二级医院4651元，一级医院3417元；而基本医疗保险市内住院医疗费用实行按病种点数法为主的方式结算。这就导致以下问题：一方面对于存在并发症和合并症的复杂病例，参保人自付比例过高、负担较重；另一方面生育医疗费用和基本医疗保险费用性质相似，对于许多合并症和并发症难以进行两种费用的区分，不利于社会保险经办部门管理流程的理顺和服务效率的提高。

生育保险基金欺诈风险仍然存在。为减少基金欺诈风险，《珠海市职工生育保险办法》规定对参保职工分娩或施行计划生育手术时，连续参保缴费不足12个月的设置待遇等待期，生育医疗费用由个人垫付，产假工资由用人单位垫付，待生育后连续缴费满12个月再由统筹基金支付其生育医疗费用和生育津贴。这种制度设计虽然一定程度上减少了挂靠参保和选择性参保的现象，但基金欺诈风险仍然存在。