护理记录别忽视了这些问题

胡丹

【中图分类号】R248【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2019）08-03--02

护理文书主要是指护士在护理工作开展过程中所形成的各种图片、文字以及符号类的资料，是护理工作的有效记录，是正确诊断、选择治疗与护理方法的科学依据，体现了护理质量、医院医疗、管理水平以及忽视的专业素养，是教学、临床以及科研的重要资料。在护理记录中经常存在以下几方面的问题。

第一，护理的文书缺失、记错、不全以及记录信息不完整。这种情况包含了患者基本护理情况、基本信息和内容不完整，病人使用的敷料、手术器械和其他用品使用记录不完整与错误，患者血压等指标没有记录，对于患者的护理文书存在修正与涂改的情况。比如，相同时间患者的体温记录单、体温单或者是危重病人护理记录单上的内容存在数值不符的情况。没有记录患者灌肠与大便的次数。体温单中将病人体温测量的日期以及天数写错，出入量进入存在误差，漏写手术天数，时间计算存在误差，漏写了患者住院時间、出院时间以及死亡时间等内容。

第二，护理文书书写不够规范。这种情况包括了护理文书当中各楣栏项目的记录不够全面，字迹不够公正，书写错误的时候会存在涂、刮与粘贴、格式不规范、重抄等问题。比如体温单绘制不够规范，其中脉搏、体温与呼吸记录不够全面，比如发热病人提问≥37.5℃的时候，没有能够4h进行1次体温测量。在体温>39℃的时候没有做出降温标示。在体温突然上升≥1.5℃或者是突然降低≥2℃的时候没有给予复试标记。临时医嘱执行的时间填写不够规范，比如手术结束当天，医生就下达了4组静脉输液，护士所填写的执行时间是医嘱开具的时间。而临时医嘱本身的有效时间只有24h，需要护理人员在规定时间内执行，通常只可以执行一次，护士记录将执行时间记录为医嘱开具的时间明显不够准确。

第三，护理文书内容前后不够一致。这种情况包含了患者手术开始以及接受的时间记录不一致，彼此之间存在矛盾，患者手术当中的输液量、尿量以及输血量的记录前后不一致。

第四，护理文书单存在代签的情况。执行医嘱当中存在临时与长期医嘱没有执行护士签名，主班护士代签的情况，还存在没有记录药物过敏试验结果的擒故康。医嘱当中的护理操作已经执行但是没有记录，比如术前医嘱执行以后没有进行记录。医嘱执行的时间不准确与不及时，比如医嘱单医生所开具的医嘱时间和护士执行的时间不够吻合，医生开好医嘱以后没有能够及时的通知护士执行医嘱，使得护士执行的时间与医嘱时间相隔时间过长，已经执行医嘱而没有签名，导致治疗与抢救延误。

第五，危重患者护理记录不够严谨。对患者主观描述的资料过多，记录不够严谨，没有采用量化指标对客观资料进行记录。比如，“患者生命体征稳定”、“患者一般情况尚可”、“持续吸氧”的时候也没有记录氧流量;“患者咯血漱口”也没有记录咯血量;尿量记录的时候没有记录尿液的颜色与性质。护理记录客观性不足，无法全面而又客观的反映出患者的实际病情变化情况，存在一定的主观判断，没有凸显出专科疾病护理的根本特征。

第六，护理文书的书写不够专业，描述过于模糊。这种情况包含了护理人员对于患者的病情以及手术信息记录表达不够清晰，没有准确的描述病人的状态，没有对病人术前诊断不明、疑难大手术、术中切除物、急诊手术等特殊的情况进行充分的说明等。造成这种护理文书差错的关键原因在于护理人员没有能够全面的了解《护理文书与管理规范》的有关内容。

第七，但是体温单出量栏却记录了“0”。医护之间缺少沟通与交流，比如护理记录和医生病历之间存在相互矛盾的情况。比如颅脑损伤病人的意识情况：医生记录的是病人已经清醒，护士却记录的病人还处在浅昏迷状态，死亡时间、术后会病房时间、病情描述不一致，生命体征以及监测数值和患者的实际病情不相符，记录单存在缺页以及页码错误的情况。

护理记录所反映的问题体现出了护士自我保护意识较弱。因为护理人员对护理记录在举证倒置责任、医疗纠纷处理中的重要性认识不清，造成了平时护理记录存在不准确、不认真、不及时、不规范等问题。发现病人病情危急没有及时的向医师报告，或者是报告医师以后后期没有进行规范化的记录，比如在患者的病情出现变化并向医师报告处置的时候，只是单方面的记录患者主诉，没有记录医师的姓名以及到诊的时间。这些安全风险隐患的存在，都会导致后期纠纷中无法举证，进而以败诉而告终。

参考文献

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