GnRH-a扳机对PCOS患者新鲜胚胎移植临床妊娠率的影响

胡秀玉，彭月婷，莫美兰，张宏展，徐士儒，胡晓东

(深圳中山泌尿外科医院，深圳 518000)

随着辅助生殖技术日益广泛的应用，卵巢过度刺激综合征(OHSS)成为辅助生殖技术中最常见、最严重的并发症之一，特别是卵巢高反应患者，其OHSS的发生率远高于正常反应及低反应患者[1]。OHSS绝大多数发生于促排卵后，其特点为双侧卵巢增大，多个优势卵泡发育，高水平的黄体激素产生更多的血管内皮生长因子(VEGF)，导致血管通透性显著增加，使富含蛋白质的液体从血管漏出到第三间隙(主要是腹腔)，引起血液浓缩及血容量不足，重要脏器灌注减少以至于功能障碍甚至衰竭，严重时还会诱发血栓形成，危及患者生命[2]。目前全球生殖专家都强调必须消除重度OHSS的出现，对于高反应患者，其治疗须兼顾有效性及安全性，在获得满意妊娠结局的同时，必须重点预防OHSS的发生。引起OHSS的主要原因为HCG，早发型OHSS一般由外源性HCG注射导致，晚发型OHSS一般由早孕产生的内源性HCG导致[3]。降低OHSS风险的办法中最有效的方法包括使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)代替HCG扳机诱导卵母细胞成熟、降低早发型OHSS，以及施行周期分割行全胚冷冻避免晚发型OHSS[4-6]。

早期的一些研究显示，GnRH-a扳机后新鲜周期移植活产率仅4%～6%，令人难以接受[7-8]。由于GnRH-a扳机会导致早期黄体溶解，使妊娠失去黄体支持。鉴于此，一些研究通过在GnRH-a扳机后加强黄体支持，得到了与HCG扳机相类似的临床妊娠率[9-10]。另有研究则得出相反的结论，认为即使加强黄体支持，GnRH-a扳机也会导致更高的早期流产率，更低的活产率[11-12]。目前国内关于GnRH-a扳机后新鲜周期移植临床结局的相关性研究未见报道，基于上述矛盾的结论，我们设计了这项回顾性研究，旨在为GnRH-a扳机是否会影响新鲜周期临床妊娠率提供临床依据。

资料与方法

一、研究对象

选取2016年1月1日至2018年6月30日在本生殖中心行IVF/ICSI-ET的多囊卵巢综合征(PCOS)患者。纳入标准：(1)根据鹿特丹标准诊断为PCOS的患者(符合以下三个条件中的两个：稀发排卵或无排卵；高雄激素体征；卵巢多囊样改变：每侧卵巢直径2～9 mm窦卵泡数目≥12个)；(2)年龄<35岁；(3)18 kg/m2<体重指数(BMI)<30 kg/m2；(4)使用拮抗剂促排卵方案。排除标准：(1)合并严重内外科疾病及重要脏器功能不全；(2)重度子宫内膜异位症、严重子宫畸形、宫腔粘连及输卵管积水；(3)行植入前诊断或植入前筛查的患者；(4)复发性流产及反复种植失败患者；(5)获卵数<10个。

共筛选出442例患者，根据所采用的扳机方案分为两组：GnRH-a扳机组163例，在扳机日使用GnRH-a 0.2 mg扳机；HCG扳机组279例，在扳机日使用HCG 10 000 U扳机。

二、研究方法

1.用药方案：月经第2天或地屈孕酮撤退性出血第2天开始促排卵，重组FSH(果纳芬，默克，法国)112.5～150.0 U/d，当最大卵泡直径≥12 mm时加用拮抗剂(加尼瑞克，默沙东，美国)0.25 mg/d，当2个卵泡直径≥18 mm时扳机，扳机后36～37 h后取卵。

2.扳机药物的选择：根据文献及本科室既往数据制定的内部规定，扳机日直径≥14 mm卵泡数>15个或扳机日雌激素水平>14 680 pmol/L，皮下注射醋酸曲谱瑞林(达菲林，益普生，法国)0.2 mg；扳机日直径≥14 mm卵泡数≤15个，或扳机日雌激素水平≤14 680 pmol/L，肌肉注射HCG(珠海丽珠制药)10 000 U。

3.移植条件：(1)获卵数<20枚；(2)血清孕酮(P)<4.77 nmol/L；(3)移植日评估为OHSS低风险者。满足以上三个条件，取卵后5 d移植1枚囊胚，不满足条件者行全胚冷冻。

4.黄体支持方案：GnRH-a扳机组：戊酸雌二醇(补佳乐，拜尔，德国)2 mg口服，每日早晚各一次，地屈孕酮(达芙通，雅培，荷兰)20 mg口服，每日早晚各一次，黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同，默克，法国)90 mg，塞阴道，每日1次，从取卵当天开始使用至孕10周停药。HCG扳机组：不使用戊酸雌二醇，其余同GnRH-a扳机组。

5.观察指标：主要观察指标为临床妊娠率；次要观察指标包括获卵数、MII卵率、可利用胚胎数、持续妊娠率、早期流产率及OHSS发生率。

6.OHSS诊断及分级标准：根据Humaidan等[13]2010年分级标准将OHSS分为轻、中、重三度。

三、统计学分析

结 果

一、两组患者一般情况比较

共纳入442例患者，其中GnRH-a扳机组163例，HCG扳机组279例。两组患者的平均年龄、不孕年限、BMI、抗苗勒管激素(AMH)、基础FSH、基础LH、基础窦卵泡数(AFC)均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

二、两组患者促排卵周期特征比较

两组患者的Gn启动剂量、Gn总量、Gn天数、MⅡ卵率及可利用胚胎数均无显著性差异(P>0.05)，GnRH-a扳机组的扳机日E2、扳机日≥14 mm卵泡数、获卵数比HCG扳机组略高，但差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

组 别例数平均年龄不孕年限BMI(kg/m2)AMH(nmol/L)GnRH-a扳机16329.70±3.913.78±2.5323.65±3.6758.33±34.63HCG扳机27929.43±3.523.40±2.6623.32±4.1458.69±25.56组 别例数基础FSH(U/L)基础LH(U/L)AFC(个)GnRH-a扳机1635.69±1.957.01±3.7127.32±4.27HCG扳机2795.91±2.036.52±3.8826.84±4.65

组 别例数Gn启动剂量(U)Gn总量(U)Gn天数扳机日E2(pmol/L)GnRH-a扳机163142.50±30.751 803.50±843.009.65±3.5518 068.51±9 053.89HCG扳机279137.25±27.751 720.50±822.0010.32±3.3116 727.68±8 314.13组 别例数扳机日≥14 mm卵泡数获卵数MⅡ卵率可利用胚胎数GnRH-a扳机16319.37±7.6023.03±7.9589.60(2 828/3 157)8.93±5.61HCG扳机27918.08±7.4121.92±8.4388.90(4 484/5 044)8.80±4.95

注：可利用胚胎数为可供移植的胚胎数，包括卵裂期胚胎加上囊胚总数

三、两组新鲜移植周期患者一般情况的比较

GnRH-a扳机组共有68例患者行新鲜周期移植，HCG扳机组共有79例患者行新鲜周期移植。两组患者的平均年龄、不孕年限、BMI、基础FSH、基础LH均无显著性差异(P>0.05)；GnRH-a扳机组AMH较HCG扳机组略高，但差异无统计学意义(P>0.05)。GnRH-a扳机组AFC较HCG扳机组多，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

四、两组新鲜移植周期患者促排卵周期特征比较

两组新鲜移植周期患者的Gn启动剂量、Gn总量、Gn天数、MⅡ卵率及可利用胚胎数差异均无统计学意义(P>0.05)，GnRH-a扳机组的扳机日E2、扳机日≥14 mm卵泡数、获卵数均比HCG扳机组高，差异均有统计学意义(P<0.05)(表4)。

组 别例数平均年龄不孕年限BMI(kg/m2)AMH(nmol/L)GnRH-a扳机6830.14±3.664.35±2.8024.51±3.0167.04±38.56HCG扳机7929.20±2.943.49±2.9422.67±3.7460.62±25.99组 别例数基础FSH(U/L)基础LH(U/L)AFC(个)GnRH-a扳机685.80±2.026.97±4.2924.42±4.25∗HCG扳机796.29±2.066.84±3.9422.37±4.02

注：与HCG扳机组比较，*P<0.05

组 别例数Gn启动剂量(U)Gn总量(U)Gn天数扳机日E2(pmol/L)GnRH-a扳机68138.35±32.251 722.50±837.229.56±2.0914 256.96±6 762.09∗HCG扳机79136.73±36.081 606.50±634.519.97±2.4211 586.92±5 675.95组 别例数扳机日≥14 mm卵泡数获卵数MⅡ卵率可利用胚胎数GnRH-a扳机6815.28±4.84∗16.87±3.67∗88.90(1 019/1 147)7.56±3.85HCG扳机7912.27±3.6414.39±3.7888.60(1 043/1 177)6.55±3.29

注：与HCG扳机组比较，*P<0.05;可利用胚胎数为可供移植的胚胎数，包括卵裂期胚胎加上囊胚总数

五、两组患者新鲜移植周期临床妊娠结局的比较

GnRH-a扳机组与HCG扳机组相比，新鲜周期临床妊娠率、持续妊娠率略为降低，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的早期流产率相当，差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。

六、两组患者OHSS发生率比较

与HCG扳机组相比，GnRH-a扳机组OHSS发生率显著下降(P<0.05)。新鲜周期移植的患者中，GnRH-a扳机组无一例发生OHSS，HCG扳机组共有7例患者发生OHSS，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。同样，在取消移植的患者中，HCG扳机组的OHSS发生率也显著高于GnRH-a扳机组(P<0.05)(表6)。

表5 两组患者新鲜周期移植临床结局比较(%)

表6 两组患者OHSS发生率比较[n(%)]

注：与HCG扳机组比较，*P<0.05；与HCG扳机组新鲜移植周期比较，#P<0.05；与HCG扳机组全胚冷冻周期比较，†P<0.05

讨 论

随着拮抗剂方案在临床上的广泛应用，使GnRH-a扳机成为可能。GnRH-a扳机能产生更接近生理状态的促性腺激素峰，包括FSH峰和LH峰，虽然目前FSH峰的生理功能有待于进一步阐明，但有研究表明FSH峰能上调颗粒细胞上的LH受体，促进卵母细胞减数分裂和卵母细胞成熟[14]。最近的一些研究显示，与HCG相比，GnRH-a扳机后成熟卵母细胞的比例更高，胚胎质量及胚胎的发育动力学更好[15-16]。赠卵移植周期及冻胚移植周期研究提示，使用GnRH-a扳机不但有效地预防OHSS的发生，同时也获得了很好的临床妊娠率[17-18]。以上研究充分证明，GnRH-a扳机不会对卵母细胞及胚胎质量产生负面影响。本研究中，两组患者MⅡ卵率及可利用胚胎数无显著性差异，同样说明GnRH-a扳机不影响卵母细胞质量及成熟率。

GnRH-a扳机能够诱导快速和可逆的黄体溶解，降低参与生成雌激素和孕酮的酶基因表达，减少黄体分泌血管活性物质(主要是VEGF)，从而降低OHSS发生的风险[2]。由于黄体功能障碍，常规的黄体支持方法不足以维持妊娠，需要强化黄体支持[19]。目前强化黄体支持的方法主要有加强补充雌孕激素和添加小剂量HCG，有研究显示补充雌孕激素使其达到血清雌二醇>734 pmol/L、孕酮>63.6 nmol/L后种植率为36%，持续妊娠率为53.3%，与HCG扳机后类似[10]。也有研究显示，GnRH-a扳机后添加小剂量HCG，能有效改善临床妊娠率，但其早发型OHSS的发生率也明显上升[20]。本生殖中心为了有效控制OHSS风险，采用了第一种方法，在显著降低OHSS风险的同时，达到了与HCG扳机相近的临床妊娠率(55.88% vs.65.82%)。

传统激动剂方案的OHSS发生率较高，特别是高反应患者，中、重度OHSS的发生率高达6%～10%[21]。GnRH-a扳机能有效降低OHSS的发生，这一巨大优势使拮抗剂方案成为高反应患者COH最佳选择。本研究入选的对象为<35岁的PCOS患者，这部分人群通常被预测为对促性腺激素高反应及OHSS高风险。其治疗难点为获得良好妊娠结局的同时，避免发生中、重度OHSS。HCG是引起OHSS最主要的原因，临床上通常使用HCG模拟LH诱导卵母细胞成熟，但HCG和LH存在明显差异，主要表现为LH的半衰期<60 min，而HCG的半衰期超过 24 h[3]，HCG的长半衰期通过持续的促黄体活性刺激VEGF的产生，显著增加血管通透性，这被认为是OHSS的主要病理基础[3]。防止OHSS的主要方法有：(1)个体化促排卵降低Gn使用剂量[22]。本研究中所有患者的启动剂量均未超过150U，有效降低了OHSS的发生率；(2)全胚冷冻取消新鲜周期移植。能很好的预防晚发型OHSS的发生，但是仍不能避免早发型OHSS的发生[1]。本研究中取消移植的患者中，HCG扳机组有16例患者发生OHSS，GnRH-a扳机组有2例发生OHSS；(3)使用GnRH-a代替HCG扳机[15]，能最大限度降低早发型OHSS，本研究中GnRH-a扳机组无论是否移植，其OHSS的发生率均较HCG扳机组明显降低。在新鲜周期移植的患者中，GnRH-a扳机组的扳机日E2、扳机日≥14 mm卵泡数、获卵数比HCG扳机组高，但OHSS的发生率却远低于HCG扳机组，更能说明GnRH-a扳机在降低OHSS发生率的优越性。

尽管使用GnRH-a扳机，严重的早期OHSS仍有可能发生，而且如果妊娠后，晚期OHSS的风险仍然存在[4]。因此，临床医生应当根据患者的情况制定个体化的移植策略，移植前需要评估患者的OHSS风险。高反应患者当获卵较多或有OHSS风险时需要考虑行全胚冷冻，以防止妊娠后发生晚发型OHSS[18]。本研究中当获卵数超过20个以上或移植日评估患者具有OHSS风险时均行全胚冷冻，减少了重度晚发型OHSS的发生，减轻了患者身体及经济负担。有研究显示，重度OHSS患者中多胎妊娠率显著高于正常患者[23]，因此，高反应患者移植时尽量减少移植胚胎的数目，最好行单胚胎移植。本研究所有患者均行单囊胚移植，新鲜周期移植的患者无一例发生重度OHSS。另外，众多研究显示，扳机日孕酮≥4.77 nmol/L时，会显著降低临床妊娠率[24]。因此，考虑到患者的利益，本研究取消了扳机日孕酮≥4.77 nmol/L的新鲜周期移植。

综上所述，PCOS高反应患者行拮抗剂方案促排卵并使用GnRH-a扳机，能获得与HCG扳机类似的临床妊娠率，同时有效的降低了OHSS的发生率。

本研究的不足之处：(1)由于是回顾性研究，存在回顾性偏倚；(2)入选的患者均为预测高反应患者，研究的结论只适用于符合我们选择标准的患者；(3)新鲜周期移植样本量较少，存在统计学上的误差。GnRH-a扳机是否会影响新鲜周期妊娠结局，需要有更多的多中心、大样本随机对照研究来论证。