乳房Paget病误诊一例

狄 梅，吕雪莲，褚小玲

临床资料

图1 乳房Paget病患者乳房皮损

患者，女，53岁。因右侧乳头和乳晕反复红斑、渗出、结痂3年，于2017年4月5日就诊。3年前，无明显诱因患者右侧乳头溢出少量清亮液体，之后同侧乳晕出现一小片红斑伴瘙痒，搔抓后出现少量渗出和结痂，于外院按湿疹伴感染对症处理，疗效欠佳；1年零11个月前，行右侧乳晕皮损活检术，组织病理显示湿疹样改变。后予中草药口服加外洗，右侧乳晕红斑面积渐增大，反复出现渗出、结痂伴瘙痒，乳头仍有溢液。之后仍按湿疹间断治疗（口服依巴斯汀、四妙丸、湿毒清胶囊，外用复方多黏菌素B软膏等），局部清洁换药，但病情迁延不愈。自起病以来，患者二便正常，近一年体重下降5 kg左右。既往糖尿病及高血压病病史10年，口服二甲双胍和富马酸比索洛尔，血压及血糖控制良好。体格检查：患者一般情况良好，身高165 cm，体重54 kg。皮肤科情况：右侧乳头较左侧低平萎缩，右乳头、乳晕可见边界不清楚的不规则暗红斑，面积约3.5 cm2、占乳头乳晕面积的3/4，表面不规则糜烂，少量渗出，边缘暗褐色结痂，轻度浸润感，乳晕外皮肤未受累，未扪及皮下包块（图1），左侧乳头乳晕未见异常。双侧腋窝淋巴结未触及。实验室及辅助检查：血常规、血生化未见异常；双侧乳腺轴位+侧位钼靶检查：双侧乳腺增生，多发钙化灶，右侧乳头凹陷。淋巴结彩色多普勒超声示：双侧腋窝未见明显异常增大淋巴结。超声心动检查：二尖瓣返流（轻度），左室舒张功能减低。切取右侧乳晕部分红斑（深度达皮下脂肪层），组织病理示：棘层肥厚，表皮内见较多异形肿瘤细胞，散在或呈巢团状分布，瘤细胞圆形或卵圆形，胞体大、胞质丰富淡染，细胞核染色质颗粒状，核仁明显，可见核分裂像，真皮浅层较多淋巴细胞和浆细胞浸润（图2a，2b）。免疫组化染色结果：CK7、EMA、CEA、HER2均阳性，GCDFP-15灶状阳性，ER、PR、CK20、P63、P40、S-100及 Melanoma均阴性。AB-PAS染色弱阳性。同时借阅3年前外院组织病理切片，可见表皮内散在异形肿瘤细胞，胞体大、胞质丰富淡染，细胞核较大呈泡状，核仁明显，真皮浅层淋巴细胞、浆细胞浸润（图2c）。外院组织蜡块补充免疫组化示：CK7、EMA、CEA均阳性。诊断：乳房Paget病。治疗：患者确诊后转至我院乳腺外科治疗。根据乳腺癌治疗规范，因病变累及乳头、乳晕，无法保留乳房，故患者于就诊2个月后行乳腺癌改良根治术，切除右侧乳腺组织并行右侧腋窝淋巴结清扫。切除物组织病理示：表皮内可见异形细胞，乳头下导管上皮异形肿瘤细胞浸润，细胞核深染、可见核仁，真皮及皮下可见淋巴细胞浸润，血管扩张充血；周围乳腺陈旧性出血、纤维包裹及钙化结节，少许导管上皮增生（图2d）。免疫组化染色：CK7、EMA、CEA、GCDFP-15、AR均阳性，HER2强阳性，Ki-67（皮肤约60%阳性，导管内20%阳性）（图 3a-3f），ER、PR、CK20、P63、P40、S-100、Melanoma、PD-L均阴性，AB-PAS染色阳性。淋巴结未见肿瘤细胞（乳腺内侧0/2；腋窝0/27）。组织病理诊断（右侧乳腺癌改良根治术标本）：①乳房Paget病；②导管原位癌。患者术后未做放疗、化疗及内分泌治疗，口服乌苯美司 30 mg每日1次。术后14个月，皮损无复发，行乳腺超声多谱勒及胸部X线检查及肿瘤标志物检测正常。

讨论

图2 乳房Paget病患者两次皮损及切除物组织病理

乳房Paget病又名乳房湿疹样癌，目前认为本病几乎均与潜在的乳腺导管癌有关，可能起源于Toker细胞，肿瘤细胞发生于乳腺导管近开口处，为乳头下乳腺导管内癌。这种导管内癌可向下侵入乳腺，而向外则侵入表皮。乳房Paget病常发生于中年以上女性（平均40～60岁），常见于单侧乳头、乳晕及其周围，呈湿疹样外观[1]。由于其临床表现的非特异性，且可呈间断缓解的假象，易被临床误诊。当疾病迁延至晚期，病变可进一步向深部扩展。该病从有皮肤改变到出现明显肿瘤样表现可能有较长的病程经过， 如能尽早确诊，可以保证患者获得长期生存机会[2]。本例患者多次就医均按湿疹治疗，且疗效不佳，病情进一步进展，再次提示临床医生：对于出现病程较长的乳房湿疹样损害的中老年女性患者，应警惕本病。

图3 乳房Paget病患者皮损及切除物免疫组化组织病理（SP法×100）

乳房Paget病有特征性的组织病理表现，但尚需与鲍恩病、无色素黑色素瘤等相鉴别[3]。本例患者的组织病理显示Paget细胞在表皮呈巢状，与鲍恩病、无色素恶性黑素瘤的瘤细胞巢很相似，但GCDFP-15和CEA阳性可与鲍恩病鉴别；S-100和Melanma阴性可排除无色素恶性黑素瘤的诊断。

本病临床和组织病理同时误诊的报道少见。本例患者首次活检，表皮内可见少量异形细胞，仍被误诊，说明个别病理医师对Paget细胞的认识不足，或读片不够仔细认真，当HE染色不易辨认时，应辅助免疫组化染色方法协助诊断。另外，首次活检的标本细小、破碎，增加了诊断难度，提示疑似肿瘤疾病的标本取材时，应注意取材范围及深度，取材手法轻柔，尽量减少标本挤压，当病情与组织病理结果不符时，临床医生应多次或多部位取材活检。

乳房Paget病与乳腺浸润性导管癌关系密切。张韡等[4]报道22例乳房Paget病患者，在乳腺外科均确诊为乳腺浸润性导管癌；有2例发生全身广泛转移死亡，11 例行广泛切除术后随访2～5年未见复发。赵扬等[5]报道2例并发乳腺癌的乳房Paget病，1例乳腺导管内癌（高级别、多灶），无腋窝淋巴结转移；另1例左乳腺浸润性导管癌（中分化），脉管内可见癌栓，腋窝淋巴结转移（22/28）[5]。而本例患者为乳房Paget病并发导管原位癌，局灶性可疑浸润改变，需长期随访复查