林芝地区322 例清洁手术围手术期预防应用抗菌药物调查

易燕桃 郭梅红 张均

围手术期抗菌药物预防用药的目的主要是预防手术部位感染(SSI)， 清洁手术手术部位无污染， 通常不需预防使用抗菌药物， 只有特定情况或有感染高危因素情况下才考虑预防用药。卫生部(现卫健委)起动了三年的全国抗菌药物专项整治活动方案(简称《专项整治》)， 以严格控制清洁手术预防用药为重点， 开展一系列整治、监控等活动， 并且在专项整治后不断巩固成果， 使围手术期抗菌药物预防用药得到明显改善。然而， 西藏自治区地处国家西部偏远地区， 既往抗菌药物的使用未受到重视与监管， 但近两年由于整个自治区医疗诊治水平提高及各省对口援藏力度扩大， 且整个自治区在创建综合三甲医院， 抗菌药物的合理应用越来越受到重视。笔者在援藏期间主要对口帮扶临床药学方面， 该院为林芝地区唯一的三级甲等综合医院， 通过调查该院清洁手术围手术期的抗菌药物应用情况， 可了解到林芝地区清洁手术围手术期应用抗菌药物的现状， 从而规范抗菌药物应用， 为持续合理用药改进提供依据。现将具体研究内容报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

运用医院信息系统(HIS)抽取本院2018 年1～9 月的322 例清洁手术, 排除标准：①手术前因感染已治疗性使用抗菌药物的病例；②手术前内科已预防用药的病例；③同时进行其他非清洁手术的病例；④中期出院、转院或死亡的病例。

1. 2 调查方法

回顾性分析322 例清洁手术的临床资料,内容包括患者年龄、体重、病情诊断、基础疾病、手术名称、切口类型、术前、术中、术后抗菌药物的使用情况等。数据采用Excel 软件建立数据库并进行统计分析。

根据国际疾病分类标准编码及本院清洁手术的开展情况, 将符合标准的322 例清洁手术进行分类及计算构成比。以《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》(卫办医政发［2013］37 号)［1］、《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发［2015］43 号)［2］(简称《指导原则》)、《围手术期预防应用抗菌药物指南》［3］等法规作为评价标准,对本院清洁手术围手术期预防性使用抗菌药物的合理性进行评价, 考察指标设定为用药指征、抗菌药物品种选择、给药时机、用法用量、给药途径和用药疗程等内容。

1. 3 观察指标及判定标准

2 结果

2. 1 临床资料

322 例清洁手术分类为骨折内固定术121 例(37.58%)、白内障手术79 例(24.53%)、骨折内固定取出术43 例(13.35%)、腹股沟疝修补术25 例(7.76%)、瘤/肿物切除术16 例(4.97%)、开颅血肿清除手术11 例(3.42%)、关节镜检查术10 例(3.11%)、乳腺疾病手术9 例(2.80%)、甲状腺手术8 例(2.48%)。见表1。

2. 2 清洁手术抗菌药物预防使用指征

322 例清洁手术抗菌药物预防使用率为72.98%(235/322)， 以白内障手术、开颅血肿清除手术、骨折内固定术的抗菌药物预防使用率排列前三。见表2。

2. 3 清洁手术抗菌药物预防用药时机及预防用药维持时间

235 例清洁手术预防用药时机不合理主要表现在两个方面：一是术前≥2.0 h 的有83 例(35.32%)， 白内障手术占了95.18%(79/83)；二是术后的有36 例(15.32%)， 骨折内固定术占了58.33%(21/36)。235 例清洁手术预防用药维持时间：未用的有112 例(47.66%)， 白内障手术占了70.54%(79/112)；＞24 h 的有79 例(33.62%)， 骨折内固定术占了81.01%(64/79)。见表3。

2. 4 清洁手术预防性应用抗菌药物品种

大部分清洁手术选择预防性应用抗菌药物， 以第一、二代头孢菌素为主， 占64.26%(151/235)；其次是青霉素类， 占23.40%(55/235)；在剂型选择上， 白内障手术选择阿莫西林舒巴坦匹酯片、头孢地尼分散片口服给药， 占33.62%(79/235)；其他手术均选择注射剂型给药， 占66.38%(156/235)。见表4。

表1 322 例清洁手术分类及构成比(n, %)

表2 322 例清洁手术抗菌药物预防使用指征(n, %)

表3 235 例清洁手术抗菌药物预防用药时机及预防用药维持时间(n)

表4 235 例清洁手术预防性应用抗菌药物品种(n)

3 讨论

清洁手术围手术期抗菌药物的合理应用作为该院医疗质量持续改进的重点。从上述调查结果不难发现， 该院清洁手术抗菌药物预防性应用存在以下误区。

3. 1 预防使用抗菌药物指征把握不严

《指导原则》规定清洁手术大多数无需使用抗菌药物, 仅在患者有感染高危因素时再考虑使用［4］。本院清洁手术抗菌药物预防使用率为72.98%, 超出卫生部(现卫健委)要求, 白内障手术、骨折内固定取出术和关节镜检查术等清洁手术存在无指征使用抗菌药物, 提示了对清洁手术预防使用抗菌药物指征把握不严。对于抗菌药物的使用还存在一定的误区, 认为大量应用抗菌药物才能达到预防感染的目的；担心如果未预防使用抗菌药物, 一旦发生感染造成医疗纠纷；甚至还有临床医师认为抗菌药物作用超过了严格的消毒灭菌和无菌操作, 因此习惯性地进行预防用药［5-7］。除了上述原因外, 笔者在查房时通过与医生的交流得知, 医生还认为藏区人民平时生活习惯不洗澡, 未能做到术前洗澡或淋浴要求, 增加手术部分感染风险。

3. 2 给药时机不当

需要预防用药的清洁手术给药方案应在皮肤、黏膜切开前0.5～1.0 h 内或麻醉开始时给药, 在输注完毕后开始手术, 保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的浓度［2］。本次调查给药时机不当表现在白内障手术, 在术前1 d 给予口服抗菌药物。有学者认为, 白内障手术静脉使用抗菌药物其预防效果有限, 主要是由于血眼屏障的存在, 导致抗菌药物进入有效部位十分有限, 需要较大剂量才能在内眼达到有效浓度［8］。2011 年卫生部(现卫健委)颁发的《白内障囊外摘除联合人工晶体植入术临床路径》及《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》未提及全身抗菌药物的运用, 在2015 年的《指导原则》更要求对于眼科手术(如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤)应选择局部应用妥布霉素或左氧氟沙星。

3. 3 预防选用抗菌药物品种不当

在预防选用抗菌药物品种方面, 以白内障选用口服抗菌药物(阿莫西林舒巴坦酯片和头孢地尼分散片)为主, 个别手术(开颅血肿清除手术、骨折内固定术)选用含酶抑制剂的复方制剂与左氧氟沙星作预防用药。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌,如心血管、头颈、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术, 通常选用针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物, 《指导原则》推荐是第一代头孢菌素, 故在下一步整治重点方面, 应将上述不合理预防用药品种的手术列入重点监控范围。

3. 4 预防用药维持时间偏长

清洁手术预防用药时间≤24 h, 延长预防性用药疗程对预防术后感染并无意义, 且会增加细菌耐药的机会。在本次调查结果有79 例＞24 h, 多见于骨折内固定术。在235 例预防用药的清洁手术中, 手术时间＞3 h 但未追加一剂抗菌药物的手术有3 例, 皆为骨折内固定术, 对于术中追加抗菌药物是有效防止SSI 的一种措施,下一轮的干预也将此项列入重点内容。

总之， 林芝地区清洁手术抗菌药物的应用监管比内地要延缓几年， 但这不重要， 现关键的是趋着“强三甲”建设的机遇以及广东省对口援助的开展， 对林芝地区清洁手术抗菌药物的合理应用列入整治方案。现针对性地对该院清洁手术进行一次“摸底”调查， 目的就是为下一步规范用药提供依据，医院将制定各科室清洁手术合理用药指标， 通过行政措施以及临床药师下临床等多渠道方法， 达到合理用药的目的。