MPZ突变致病的腓骨肌萎缩症临床表型与基因突变相关性分析

董明睿，汪仁斌，郝 莹，顾卫红，王 丽，段晓慧

（中日友好医院 神经科，北京 100029）

腓骨肌萎缩症（Charcot-Marie-Tooth disease，CMT）或遗传性运动感觉神经病是一组遗传上具有异质性，临床以肢体远端无力、肌肉萎缩，伴随感觉缺失或异常、腱反射减低和足部畸形为共同临床特征的周围神经病[1]。根据运动神经传导速度和神经病理学特征CMT可大致分为脱髓鞘型、轴索型和中间型[2]。

髓鞘蛋白 0（myelin protein zero，MPZ，P0）是周围神经髓鞘的主要成分，基因不同区域的突变可影响P0的黏附功能或其信号传导功能，从而导致不同临床表型的CMT[3]。MPZ基因突变与三种临床表型的遗传性周围神经病相关：①Dejerine-Sottas病：一种婴儿期发病的重度神经病变；②CMT 1B型：一种早发型脱髓鞘型CMT，多数患者生长发育里程碑正常，10岁前出现周围神经病临床症状；③CMT 2I/2J型，一种晚发轴索型CMT，其中仅周围神经运动感觉纤维病变者称为2I型；伴随神经性耳聋、前庭功能异常及其他颅神经功能障碍等特殊临床表型者称为2J型，成人期发病，神经传导速度多数在正常范围、神经动作电位波幅显著下降[3，4]。刘小璇等对105个中国汉族人CMT家系遗传学研究发现：其中仅3个家系因MPZ基因突变致病，为较少见的基因型[5]。本研究回顾性总结3个MPZ基因突变相关CMT家系的临床表型、神经传导特点与其基因型的相关性，以进一步提高对本病的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2014年1月～2017年6月就诊于中日友好医院神经科，临床拟诊CMT，基因检测发现MPZ基因突变家系共3个。3例先证者年龄43～55岁，男性2例，女性1例，包括先证者在内3个家系中共有16人存在周围神经病临床症状，男性7例。所有患者均无糖尿病、慢性胃肠道疾病史，无毒物接触史，无长期饮酒史。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集

采集3个CMT家系先证者的临床表现、生长发育史、家系资料、神经系统体征、神经传导检查结果等。

1.2.2 基因组DNA提取及CMT相关基因二代测序

所有先证者签署基因检测知情同意书。EDTA抗凝管留取3例先证者外周静脉血4ml。采用标准酚-氯仿法提取基因组DNA。对基因组DNA进行CMT相关基因二代测序，所检基因包括PMP22、SBF2、MPZ、SBF1、LITAF、RAB7A、EGR2、DHTKD1等共72个CMT致病基因。对检出的变异位点进行Sanger测序验证。根据美国医学遗传学和基因组学会（ACMG）标准对检出的MPZ突变位点进行致病性判定。

2 结果

2.1 临床表现和神经电生理检查

先证者 1（Ⅲ：1）（家系图见图1-1），男，49岁，因进行性双下肢无力萎缩4年就诊。45岁时出现走路姿势异常，走路垂足、易绊脚、快步走跟不上他人。46岁时明显感觉走路速度变慢，长距离（＞1000米）行走后双下肢疲劳酸痛、有紧绷感，半年后双下肢远端麻木，似蚁爬感。症状渐加重。49岁时行走更加困难，下肢远端变细。生长发育里程正常。查体：颅神经未见异常；双上肢肌力5级，肌容积及肌张力正常，上肢腱反射减弱；双下肢近端肌力5级，远端肌力4-级，双小腿远端及足踝肌肉轻度萎缩，双膝反射减弱，双踝反射消失；双膝以下痛温觉减弱，音叉震动觉＜10s；双侧巴氏征阴性；共济运动稳准。神经传导检查结果见表1。3代中共有5人患病，发病年龄均40岁左右。

先证者 2（Ⅲ：9）（家系图见图1-2），男，43岁，因双下肢麻木无力伴听力下降7年就诊。患者36岁时出现双下肢麻木无力，伴双耳听力下降及间断耳鸣。39岁出现双手麻木及抓握无力。上述症状进行性加重，四肢远端肌肉萎缩，足尖下垂，行走不稳，听力明显下降，需借助助听器。生产发育里程正常。查体：双侧瞳孔不等圆（直径左4mm，右 2mm），Adie’s瞳孔；双耳听力下降，骨导大于气导；四肢远端肌肉萎缩，爪型手，弓型足，双上肢近端肌力5级，远端肌力4级，上肢腱反射减弱，双下肢近端肌力4级，远端肌力0-2级（足背屈0级，跖屈2级），双膝反射减弱，双踝反射消失；四肢远端痛温觉减弱，音叉震动觉＜10s，关节位置觉差，双侧病理征阴性。电测听示双侧重度感音神经性聋。神经传导检查结果见表1。家族史：四代中共有7人出现类似临床症状，先证者3个姐姐发病年龄均在40岁之前，先证者母亲除上述症状外还有反复痉挛性咳嗽，儿子24岁无不适主诉，查体有艾迪瞳孔，下肢腱反射减弱。

图1-1 家系一

图1-2 家系二

图1-3 家系三

先证者 3（Ⅱ：2）（家系图见图1-3），女，55岁，因行走不灵活40年，双下肢无力加重1周就诊。患者15岁时家人发现其高弓足，跑跳不灵活，走路姿势逐渐异常，垂足、高抬腿，快步走跟不上他人。1周前（55岁时），双下肢无力加重，行走困难，久站腿软乏力，不伴肢体麻木、疼痛等感觉异常。自幼生长发育里程正常。查体：Adie’s瞳孔；双手鱼际肌、骨间肌欠丰满，双下肢大腿1/3处以下肌肉萎缩，双上肢近端肌力5级，远端肌力5-级，上肢腱反射减弱，双下肢近端肌力5-级，远端肌力4级，双膝、踝反射消失；四肢痛温觉无减弱，音叉震动觉13s，关节位置觉正常，双侧病理征可疑阳性，弓型足，足下垂，走路跨阈步态。神经传导检查结果见表1。家族史：其弟、母亲均有走路不稳、双小腿萎缩，女儿无不适主诉，查体发现四肢腱反射减弱，四肢纤细。

2.2 基因测序结果

对3个CMT家系先证者进行CMT相关基因二代测序并对突变位点Sanger测序验证，3例先证者均发现MPZ基因杂合突变（见图2，插一）。

3个CMT先证者Sanger测序结果：（A）家系1先证者携带MPZ基因c.371C>T（p.Thr124Met）突变；（B）家系2先证者携带MPZ基因c.361G>A（p.Asp121Asn）突变；（C）家系3先证者携带MPZ基因 c.622G>T（p.Asn208Tyr）突变。

图2 3个CMT家系先证者基因突变测序图

3 讨论

3.1 MPZ的生理功能及其相关CMT临床亚型

MPZ基因定位于染色体1q22，其编码的P0占总髓鞘蛋白50%以上，由免疫球蛋白样膜外结构域、跨膜区及胞内结构域组成[3]。P0作为髓鞘两个板层间的黏附分子参与形成和维持髓鞘的致密部分，同时对雪旺细胞有调节作用，目前已证实的大多数致病突变位点均位于P0的膜外结构域[6]。根据人类基因突变数据库（http：//www.hgmd.org），MPZ基因突变致病者占CMT的2%。根据《遗传变异分类联合标准规则与指南》判定：Thr124Met、Asp121Asn、Asn208Tyr突变均具有致病性。MPZ突变相关的周围神经病大致可分为2类：脱髓鞘型CMT 1B，生长发育期发病，临床症状重，神经传导速度明显下降；轴索型CMT 2I/2J，发病较晚（40岁左右），临床症状较轻，神经传导速度大致正常而复合肌肉动作电位波幅显著下降[3，7]。细胞学研究显示，CMT2型突变P0和野生型PO均在细胞膜表达；CMT1B型突变PO在内质网或高尔基体内表达。基因突变破坏P0的三级和四级结构严重影响了蛋白质转运和/或细胞间黏附，更容易引起严重的、早期的脱髓鞘；突变影响雪旺细胞-轴突之间相互作用导致迟发性轻度轴索神经病[8]。

3.2 Thr124Met、Asp121Asn、Asn208Tyr突变导致CMT2I/2J型

本文中3个CMT家系均为常染色体显性遗传。先证者中，2例中年起病（45岁和36岁），慢性进展病程；1例青春期隐袭起病，中年（55岁）出现进展病程，临床特征为下肢远端萎缩无力伴随感觉异常症状。先证者1、2下肢神经复合肌肉动作电位波幅、感觉神经动作电位波幅显著下降或测不出，正中神经运动传导速度轻度下降或正常，提示主要累及下肢神经的长度依赖性感觉运动轴索性神经病；先证者3腓神经复合肌肉动作电位、感觉神经动作电位均测不出，正中神经运动传导速度减慢（33.6m/s），提示轴索变性伴随脱髓鞘。综合遗传特点、临床表现及神经电生理特点我们认为 ：MPZ 基 因 Thr124Met、Asp121Asn、Asn208Tyr突变导致的CMT均符合晚发轴索型感觉运动神经病特点，即CMT 2I/2J型。

表1 神经传导检查结果

3.3 MPZ相关CMT的特殊临床表型

CMT1B和CMT2J型均可出现神经性耳聋、前庭功能异常及其他颅神经功能障碍等特殊临床表型。本研究中1例先证者（Asp121Asn）出现双耳重度感音神经性聋。对1例MPZ Thr65Ala突变的CMT1B患者尸检病理研究显示：双侧听神经、前庭神经和面神经均存在脱髓鞘病变[9]。因此我们推测CMT2J型患者颅神经可能存在和上下肢周围神经类似的轴索变性。

Thr124Met突变是MPZ的热点突变位点[7]，位于P0的膜外结构域。携带此突变患者表现为晚发的、下肢远端为著的轴索性感觉运动神经病，疼痛、针刺感等感觉异常症状较显著，伴有耳聋及瞳孔异常（Adie’s瞳孔），也可出现构音障碍和吞咽困难[10～12]，个别患者出现自主神经障碍及呼吸功能衰竭[13]。瞳孔异常是CMT2J型除耳聋外较常见的临床表型，少数Thr124Met突变者缺乏周围神经病变症状，瞳孔异常是仅有的阳性表现[2，3]。本例Thr124Met家系未发现瞳孔异常、耳聋及吞咽困难等特殊临床表型，证实携带同一基因突变的不同患者存在临床异质性，同一家系中的不同患者临床症状及体征也常存在差异。本研究中携带Asp121Asn、Asn208Tyr先证者查体均发现 Adie’s瞳孔。神经性耳聋、瞳孔异常、自主神经功能障碍还可见于 PMP22、GJB1、MFN2、SH3TC2、TRPV4、SBF1等基因相关CMT[2]。

弓形足是遗传性周围神经病常见体征，提示发病早、周围神经病变起始于生长发育期停止之前[14]，本研究中发病较早的2个先证者（Asp121Asn、Asn208Tyr）均有弓形足。部分CMT2B患者脊髓MRI可见神经根增粗，出现自腰向腿部的放射痛，这种表现也可见于PMP22突变CMT[2]，有学者推测神经根增粗是由于长期雪旺细胞增殖、髓鞘再生。本研究中3个CMT2I/2J先证者均未发现神经根增粗现象。