肠道菌群调节联合肠内营养辅助治疗对老年急性重症胰腺炎的疗效观察

许颖颖，王慧芬，秦 耿，刘 芳，白如雪

（中日友好医院 消化科，北京 100029）

急性重症胰腺炎（acute severe pancreatitis，SAP）是多种因素共同作用的结果，胰腺腺泡受损后，释放多种激活的炎症因子及胰酶，通过一系列相互作用，引发SAP的发生。该病起病急、病情重、并发症多，流行病学调查显示，SAP的病死率高达30%～50%[1]。尤其老年患者身体各项机能下降，在SAP发病早期即可出现较为严重的全身炎症反应综合征，进而出现多器官功能衰竭。

目前SAP的治疗主要以非手术为主的综合治疗，由于SAP存在较为严重的负氮平衡，需针对性地给予患者营养支持治疗。肠内营养可减少肠道细菌移位，抑制细菌生长，改善肠道屏障功能障碍，利于维持肠道微生态平衡。但由于SAP患者常存在不同程度的胃肠道功能障碍及并发症，影响了肠内营养吸收，无法达到预期治疗效果。双歧杆菌四联活菌片作为一种复方微生态制剂，可调节肠道微生态平衡，其疗效已得到证实[2]。现临床有关双歧杆菌四联活菌片联合肠内营养辅助治疗老年SAP的相关报道并不多见，鉴于此，本研究设置对照试验，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年2月～2018年2月期间我院收治的老年SAP患者83例为研究对象。纳入标准：（1）均符合《急性胰腺炎诊治指南（2014）》[3]中有关SAP的相关诊断标准；（2）均经实验室或影像学确诊为 SAP患者；（3）发病至入院时间≤48h者；（4）急性生理学和慢性健康状况评分标准Ⅱ（APACHEⅡ）评分≥8分者；（5）患者及其家属均知情本次研究，且已签署知情同意书。排除标准：（1）合并肝、肾、肺等脏器功能严重障碍；（2）合并急、慢性肠道疾病；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）有药物过敏史；（5）无法进行肠内营养者。根据随机数字表法将患者随机分为对照组（n=41）和研究组（n=42），表1示，2组患者基线资料比较，均无统计学差异（均 P＞0.05）。

1.2 治疗方法

2组患者入院后均给予基础治疗，包括禁食水、胃肠减压、抑制胰酶分泌及活性、维持水电解质平衡、抗感染等，并加强护理，严密监测各项生命体征、相关生化指标等。在此基础上，对照组给予肠内营养治疗，在X线或胃镜辅助下放置鼻空肠营养管，肠内营养混悬液（纽迪希亚制药无锡有限公司，国药准字：H20030011，规格：1.5kcal/ml）以50～100ml/h的速度持续泵入，开始为500ml/d，后逐日加量至1500～2000ml/d。研究组在对照组基础上联合双歧杆菌四联活菌片（杭州龙达新科生物制药有限公司，国药准字：S20060010，规格：0.5g/片）治疗，1.5g研磨水化后自胃管注入，Tid。2组患者均连续治疗14d。

表1 2组患者基线资料比较

1.3 观察指标

比较2组14d治疗的临床疗效。于治疗前、治疗后采集患者清晨空腹静脉血5ml，3200r/min离心 12min，离心半径10cm，取上清液，置于-40℃冰箱中待测。采用鲎试剂比浊法检测血清内毒素水平，酶学分光光度法检测血清二胺氧化酶（DAO）水平，试剂盒均购自武汉博士德生物科技有限公司，严格遵守试剂盒说明书进行操作。于治疗前、治疗14d后采集患者新鲜大便样本0.5g，稀释后接种于双歧杆菌、乳酸杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌的选择性培养基上，37℃孵育1d，分析肠道菌群的比例。观察2组患者治疗期间并发症发生情况。

1.4 疗效判定依据

治愈：患者临床症状消失，实验室各项指标恢复正常；显效：患者临床症状明显改善，实验室各项指标明显恢复正常；有效：患者临床症状、实验室各项指标有所改善；无效：患者临床症状、实验室各项指标均无明显改善或恶化。

总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.5 统计学方法

应用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布的数据用平均数±标准差表示，比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数（M）四分位数（P25～P75）表示，比较采用 Mann-Whitney秩和检验。符合正态分布的数据计数资料用百分数（%）表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 临床疗效比较

研究组患者治疗14d后临床总有效率为92.86%（39/42），显著高于对照组患者的73.17%（30/41）（P<0.01），详见表2。

2.2 2组患者肠黏膜屏障功能比较

治疗前，2组患者血清内毒素、DAO水平比较均无统计学差异（均P>0.05），治疗14d后，2组患者血清内毒素、DAO水平均显著降低（均P<0.05），且研究组均显著低于对照组（均 P<0.05），详见表3。

2.3 2组患者肠道菌群比较

治疗前，2组患者双歧杆菌、乳酸杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌比较统计学无差异（均P>0.05），治疗14d后，2组患者双歧杆菌、乳酸杆菌较治疗前显著升高（均P<0.05），且研究组显著高于对照组（均P<0.05），葡萄球菌、大肠杆菌较治疗前降低，且研究组显著低于对照组（均P<0.05），详见表4。

2.4 不良反应发生情况

2组患者治疗期间心电图、血尿常规、肝肾功能均未见明显异常，治疗期间亦未见药品不良反应情况发生。

3 讨论

SAP患者由于早期出现应激性胃肠黏膜损伤、肠黏膜屏障功能受损、肠道菌群失调，进而导致肠道细菌移位，内毒素释放入血诱发肠源性感染，进而继发炎症级联反应，诱发全身炎症反应综合征，使多脏器功能衰竭进而危及患者生命。老年患者由于本身器官功能较为低下，其多脏器功能衰竭发生风险较高，与此同时，SAP患者常伴发脓毒血症进而引发肠黏膜屏障功能受损、肠道菌群失调，老年患者中此种情况较为常见。SAP早期需要给予营养支持治疗，营养支持治疗包括肠内营养及肠外营养，相对于肠外营养，肠内营养的优势在于可维持肠道正常的机械、生物及免疫屏障功能，刺激肠道收缩以恢复机体正常功能[4]。然而长时间的禁食及肠内营养治疗，致使肠道失去对食物的刺激性反应，可引发肠黏膜发生萎缩、肠黏膜屏障功能减弱以及肠道菌群移位，反作用于机体，影响患者对肠内营养的有效吸收。因此SAP患者早期如何维持肠道正常功能现已成为临床的研究热点。本研究中使用的双歧杆菌四联活菌片（婴儿双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌和蜡样芽孢杆菌），在同类产品中首次采用厌氧菌与需氧菌相结合的方法制成，前3种菌属于人体胃肠道正常菌群，可在胃肠道形成生物屏障；蜡样芽孢杆菌属于非人体胃肠道正常菌群，可在胃肠道中定植并消耗氧气，为婴儿双歧杆菌等其他厌氧菌营造适宜环境，促进其生长和繁殖。该四联菌能补充人体正常菌群，促进生理性细菌的生长，重建菌群平衡，维持肠道正常功能[5，6]。鉴于上述药物特性，本研究就此展开探讨。

表2 2组患者临床疗效比较 n（%）

表3 2组患者肠黏膜屏障功能比较（±s）

表3 2组患者肠黏膜屏障功能比较（±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

组别 内毒素（EU/ml）DAO（ng/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=41）6.94±1.90 5.15±1.01* 5.58±1.13 4.47±0.96*研究组（n=42）6.88±1.34 4.24±1.25*# 5.62±1.04 3.11±1.06*#

研究表明，研究组治疗14d后临床总有效率显著高于对照组。证实了双歧杆菌四联活菌片联合肠内营养治疗老年SAP，可进一步提高治疗效果，究其原因，笔者认为SAP患者处于高分解代谢的状态，蛋白质被大量分解，机体处于严重的负氮平衡状态，肠内营养在维持肠道完整性的基础上，可有效抑制机体氧自由基损伤及全身炎症反应，联合双歧杆菌四联活菌片，口服后在肠道定植，可补充肠道有益菌，且繁殖能力强，可大量生长，竞争性抑制致病菌生长，筑成肠道屏障，有效改善SAP患者肠内吸收，提升治疗效果。研究还显示两组患者治疗后肠黏膜屏障功能均有所改善，且研究组改善效果更佳，均提示联合治疗对于改善SAP患者肠黏膜屏障功能效果更为显著。其中内毒素是革兰阴性细菌细胞壁中的结构组分，当释放入血后，作用于机体的中性粒细胞、巨噬细胞、血小板、内皮细胞等，引起机体微循环障碍。DAO是一种位于人肠黏膜上皮绒毛中具有高度活性的细胞内酶，其活性与黏膜上皮细胞的核酸和蛋白质合成密切相关，其变化可反映肠道机械屏障的完整性和损伤程度[7]。究其改善效果更佳原因，双歧杆菌四联活菌片进入肠道后，增加肠道正常菌群数量，恢复肠道菌群平衡，同时还可降低肠黏膜渗透性以及提高肠黏膜上皮修复能力，助力肠道屏障建立。同时还可促进人体代谢，期间产生多种有机酸以防止致病菌生长。另两组患者治疗后双歧杆菌、乳酸杆菌较治疗前升高，且研究组高于对照组，葡萄球菌、大肠杆菌较治疗前降低，且研究组低于对照组。表明上述联合治疗可有效改善机体肠道菌群，肠道菌群紊乱可导致肠蠕动减慢、迟缓，降低肠道清除能力，而双歧杆菌四联活菌片中的双歧杆菌、嗜酸乳杆菌作为人体的原籍菌，可重新建立及恢复肠道平衡。两组患者治疗期间均未发生不良反应情况。提示双歧杆菌四联活菌片联合肠内营养治疗，安全性较高，这可能与双歧杆菌四联活菌片主要成分均为人体益生菌，对人体伤害程度较小有关。

表4 2组患者肠道菌群比较（±s）

表4 2组患者肠道菌群比较（±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

双歧杆菌 乳酸杆菌 葡萄球菌 大肠杆菌治疗前 治疗14d后 治疗前 治疗14d后 治疗前 治疗14d后 治疗前 治疗14d后对照组（n=41）7.77±0.81 8.76±1.31* 8.21±0.73 10.45±1.44* 4.03±0.35 3.38±0.43* 7.32±1.02 5.95±1.16*研究组（n=42）7.71±0.92 11.38±1.27*# 8.28±0.96 13.23±2.38*# 3.96±0.47 2.52±0.62*# 7.28±1.14 4.55±0.87*#组别

综上所述，双歧杆菌四联活菌片联合肠内营养辅助治疗老年SAP，疗效确切，可有效改善机体肠黏膜屏障功能及调节肠道菌群，且不会增加不良反应发生率，具有一定的临床应用价值。