无鼻内镜下RS置管术治疗泪道阻塞的临床疗效

王瑞红，梁娜

泪道阻塞是眼科常见病之一，约占眼科门诊患者3%[1]，特别是在农村或卫生条件较差的地区发病率更高。它以溢泪或流脓为主要临床表现，严重影响患者的正常生活和工作，由于泪液的存留可引起慢性结膜炎、下睑和面颊部湿疹性皮炎、甚至失明等，部分患者由于长期擦拭不当发生下睑外翻，加重溢泪等[2]。虽然泪道阻塞的治疗方法繁多，但理想的治疗方法是简单、有效，既从解剖学上达到重建，又从生理学上恢复功能，从而达到改善患者视觉相关的生活质量[3]。随着医疗技术的不断提高，众多泪道置管材料的涌现使之成为可能。本文旨在探寻一种操作简单，无需借助昂贵的医疗器械，效果肯定，能够在基层医院广泛开展的方法。本研究收集分析了邯郸市眼科医院2016年8月—2017年12月收治的泪道阻塞患者行RS型泪道再通管（RS-type lacrimal intubation，RS管）植入术和对照组行环形泪道置管植入术的临床资料，意在阐述RS管治疗泪道阻塞的疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年8月—2017年12月在邯郸市眼科医院收治的泪道阻塞患者62例80只眼，其中男20例（24 只眼），女 42例（56只眼），年龄 25～68岁，平均46.54岁，根据入院时间分为治疗组和对照组。治疗组36例（47只眼）行RS管植入术，对照组26例（33只眼）行环形泪道引流管植入术。所有患者术前需行泪道冲洗及泪道探通术。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

诊断标准[4]：泪道阻塞 （1）泪道冲洗结果：冲洗液完全从注入原路返回，为泪小管阻塞；冲洗液自下泪小点注入，液体由上泪小点返流，为泪总管阻塞；冲洗有阻力，部分自泪小点返回，部分流入鼻腔，为鼻泪管狭窄；冲洗液自上泪小点返流，同时有粘液脓性分泌物，为鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎。（2）泪道探通术：诊断性泪道探通有助于证实上泪道 (泪小点、泪小管、泪囊)阻塞的部位。（3）X线碘油造影：用以显示泪囊大小及阻塞部位。

纳入标准：（1）明确存在溢泪及反复发作史，泪道冲洗均表现为下冲上返或上冲下返或原冲原返或伴少量脓性分泌物。（2）能够配合完成研究所有观察项目及随访。（3）知情同意并签订知情同意书

排除标准：有眼外伤、下睑外翻、急、慢性泪囊炎、泪囊肿瘤、鼻腔器质性病变、新生儿泪囊炎等的患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术材料 （1）RS管(由济南晨生公司生产)：两根金属针外套硅胶管组成的泪道支撑物，长度约7 cm，两端直径约1.5 mm，中间段直径约0.8 mm，金属针长约4 cm，韧性好，头端钝圆。（2）环形泪道引流管（由山东福瑞达公司生产）直径约为0.6 mm，长约20 cm，中间为硅胶管，直径约0.5 mm，长约10 cm，两端连接金属探针，牵引钩1根。

1.2.2 术前准备 所有病例术前均采用左氧氟沙星滴眼液（日本参天制药）常规预防点眼每天3～4次，泪道冲洗有少量脓性分泌物患者加用头孢氨苄片口服 3～7 d。

1.2.3 麻醉方法 术眼结膜囊点普鲁卡因滴眼液2滴，对照组选用含呋麻滴鼻液、肾上腺素注射液的利多卡因沙条填塞患侧鼻腔下鼻道处行表面麻醉及收缩下鼻甲粘膜，2组均采用浓度为20 g/L的盐酸利多卡因3～4 ml行患侧滑车下及眶下神经阻滞麻醉。

1.2.4 手术方法 治疗组：（1）泪点扩张器扩张上、下泪小点，泪道探针经上下泪小点、泪小管、泪囊、鼻泪管至鼻腔，在狭窄或阻塞处需要反复探通。（2）RS管的一端在金属针支撑下，依次经过下泪小点、泪小管、泪囊、鼻泪管至鼻腔，拔出探针，按住金属针进口处偏上侧，从开口处往软管内注水，患者感到鼻咽部有水后，表示插管成功；同样方法将RS管的另一端插入上泪小点，依次经泪小管、泪囊、鼻泪管至鼻腔，按住金属针进口处偏上侧，从开口处往软管内注水，患者感到鼻咽部有水后，表示插管成功，回退拔出金属针，将RS管留置于泪道内。深度以蓝色标志线暴露于内眦部即可。对照组：（1）将带有探针的环形泪道引流管从下泪小点进入下泪小管、泪总管、泪囊，经泪囊进入鼻腔，依靠经验丰富的医师采取盲勾方式将探针及硅胶管勾出鼻腔。（2）同样方法将上泪小管探针及硅胶管勾出鼻腔。少数不能勾出的患者须借助鼻内镜，勾管动作须轻柔，因易损伤鼻黏膜和下鼻甲，导致鼻腔出血，此步骤尤其对于基层医院医师较难于掌握。从鼻腔用止血钳夹住硅胶管尾端并打结，剪除多余部分，放入下鼻道，术后嘱患者勿擤鼻，以免脱管。

1.2.5 术后处理 2组患者均采用左氧氟沙星滴眼液点眼预防感染，每天4次。所有患者术后7 d、14 d由上泪小管进针作泪道冲洗(妥布霉素+地塞米松混合液)，以后（拔管前）每个月冲洗1次，结膜囊有分泌物、内眦部红肿患者适当增加冲洗次数。术后6个月拔管。拔除RS管：用镊子夹住蓝色标志中间处硅胶管，向颞侧缓慢抽出RS管即可；拔除环形泪道引流管：嘱患者擤鼻将打结硅胶管尾端从鼻腔夹出，剪断打结处，用镊子夹住上、下泪小点中间处硅胶管，向颞侧均匀用力抽出引流管即可。个别患者因不能将硅胶管尾端从鼻腔擤出，需要借助鼻内窥镜牵出打结处。

1.3 观察指标

（1）冲洗时注意泪道是否通畅，冲洗液有无返流，有无脓性分泌物返流和硅胶管的位置是否正常。（2）观察患者症状是否改善及眼部有无过敏现象。（3）观察内眦位置，有无泪小点豁开、泪小点外翻、泪小管撕裂等情况。术后第7 d、14 d各随访1次，以后每个月（拔管前）随访1次，3～6个月后拔管，拔管后每个月随访1次，6个月后随访结束。

1.4 疗效评价标准[5]

（1）治愈 拔管6个月后患者主观症状消失，泪道冲洗通畅，无脓性分泌物；（2）好转 置管期和拔管后患者主观症状明显好转但偶有溢泪，泪道冲洗通畅稍有阻力。（3）无效 术后主观症状未改善，泪道冲洗不通。治愈率=治愈眼数/总眼数×100%；好转率=好转眼数/总眼数×100%；总有效率=治愈眼数+好转眼数/总眼数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS24.0统计学软件进行数据处理。2组患者术后疗效及并发症的发生情况用例数和百分比表示，运用Fisher确切概率法进行2组间比较,以P＜0.05认为有统计学意义。

2 结果

2组术中鼻出血比较：对照组术中因不涉及鼻腔操作，故无鼻出血情况发生；对照组(33只眼)因需要从鼻腔勾管，导致患者均出现鼻出血情况，二者差异有显著统计学意义(P＜0.05)。（表1）

2组临床疗效比较：治疗组(47只眼)中治愈41只眼(87.2%)，好转 4 只眼(8.5%)，无效 2 只眼(4.3%)，有效率95.7%；对照组(33只眼)中治愈21只眼(63.6%)，好转 8只眼(24.2%)，无效 4只眼(12.1%)，有效率87.9%，二者差异有统计学意义(P＜0.05)。（表2）

表1 2种泪道置管法术中鼻黏膜出血率比较

表2 2种泪道置管法治疗有效率比较

2组术后并发症比较：随访结束时62例患者内眦位置良好，无泪小点豁开、泪小点外翻、泪小管撕裂等并发症。但少有脱管发生，其中治疗管组(47只眼)中脱管1只眼，脱管率为2.1%；对照组(33只眼)中脱管2只眼，脱管率为6.1%。均为患者术后操作不当所致，给予重新置管，随访时泪道冲洗通畅。二者差异无统计学意义(P＞0.05)。（表3）

表3 2种泪道置管并发症的比较（眼只数）

3 讨论

泪道阻塞是指眼睛或鼻部受炎症、外部创伤、先天性异物等多种原因引发了泪道管腔出现黏膜水肿、渗血以及黏连等现象，从而导致的泪腔管道阻塞，该病目前在我国的发病率相对较高[6]。可导致急、慢性泪囊炎、慢性结膜炎等，引起内眦部皮肤红肿，也可形成脓腔、窦道，迁延不愈，形成瘢痕影响患者容貌。目前治疗原则为解除泪道狭窄或阻塞，恢复其生理功能，使泪液引流通畅，避免泪道炎症。临床治疗方法主要包括经皮肤泪囊鼻腔吻合术、泪道置管术、内窥镜下泪囊造口术、泪道激光成形术、泪道探通术等[7]。后3种须借助内窥镜，该设备昂贵，基层医院鲜有配备，医师没有该方面的临床经验，且治愈率低，容易复发[7-9]，难以在临床广泛开展。虽然鼻腔泪囊吻合术被公认为最有效的方法，但是需要改变泪道的正常结构且术式较为复杂，耗时较长、术后在颜面部留下永久瘢痕，患者不易接受，更重要的是不适用于泪总管阻塞、泪小管阻塞的治疗[10]。

泪道置管术是将泪道引流管放置在泪道内，其治疗机制是应用引流管对泪道病变部位的支撑、隔离、扩张和引流作用为泪道自我修复创造环境和赢得时间，待阻塞、狭窄或外伤的泪道恢复至通畅的生理泪道后再取出[11]。近年来，越来越多的临床医师青睐于环形泪道引流管，采用的是硅胶管，它具有光滑、质软、生物相容性好、化学性稳定等优点，长期放置无毒性及刺激性，也不影响患者日常生活、工作，被认为是较好的置管材料[11-13]。本研究采用的RS管隶属于硅胶管，不同的是它的管体两端粗，中段细(直径约 0.8 mm)，粗段(直径约 1.5 mm)折叠后置入鼻泪管后扩张更充分(泪小管直径为0.3～0.5 mm，鼻泪管管径约4 mm)，细段(直径约0.8 mm)留置于泪小管处，弧度自然，透明隐形，并且在睁眼、闭眼睑的过程中在泪道内轻微滑动，利用泪管产生的虹吸作用引导泪液流入泪小管。从表2中可以看出对照组有效率87.9%，与已往报道87%～92%一致[11,14-15]。治疗组有效率95.7%，二者差异有统计学意义。RS管不仅能够扩张支撑全程泪道，而且管体蠕动同时促进泪液引流，消除了泪囊感染灶，从而保证了远期效果，置管期间又不影响患者正常生活和工作。

另外，环形泪道引流管术因需要从鼻腔盲勾出探针连带硅胶管，术前需要呋麻滴鼻液和肾上腺素注射液填塞鼻腔，收缩下鼻甲，尤其是由于勾管造成术中不同程度的医源性鼻出血（表1），手术耗时较长，难度较高，患者疼痛较大，必要时还需要借助鼻内镜勾管、拔管，因此不但要求临床大夫技术较高，医院配备鼻内镜器材，而且患者医疗费用较高等缺点不利于基层医院广泛开展。RS管下端是靠粗细段连接的膨大卡在鼻泪管处，不需要在鼻腔操作，避免了术中发生医源性鼻出血。它呈“C”字形,放在上、下泪小点之间，降低剪切力，从表3可发现治疗组中泪小点豁开、泪小点脱出、泪小管撕脱等置管并发症率几乎没有，仅出现少量脱管,约占4.3%。而2组脱管率差异无统计学意义，可见RS管具有环形泪道引流管术后并发症较少的优点。脱管原因可能为患者术后护理意识不强，眼部不当操作造成脱管，少部分患者出于好奇心理，将泪管自行拔出。为预防脱管发生，在日后临床工作中，需加强术后注意事项宣传教育，强调泪道置管的重要性，叮嘱患者减少眼内眦部不当操作。其次，该术式可重复性高，必要时可再次行RS管植入术，即便术后无效也可以改为泪囊鼻腔吻合术。

此外，在RS管植入术操作中，获得以下临床经验：（1）掌握好手术适应症，排除非泪道原因引起的溢泪等疾病，如角膜病、结膜炎等眼表疾病；排除鼻部疾患如萎缩性鼻炎、泪囊肿瘤等[16]；（2）探查泪道时，动作需轻柔，时间不易过长，防止水肿加重进而形成假道；（3）RS管需要借助金属针，在插入泪囊时，不能用蛮力，防止盲端穿破；（4）插入上、下泪小管后，拔出金属针，一定要从金属针开口处注水，患者鼻咽部有水，才能证明插管成功，避免插入假道；（5）插入下泪小管后，尽量将下端尽量多的留于下泪小管，超过蓝色标志约2～3 mm，避免在插入上泪小管时将下端带出；（6）术后嘱患者尽量避免内眦部操作，避免RS管脱出；（7）采用妥布霉素+地塞米松注射液冲洗泪道不仅可以防止瘢痕形成，使管壁修复更光滑，还可以明显减轻黏膜创面与硅胶管壁相触时的炎症反应。

综上所述，RS管除具有硅胶管质软，具有一定弹性，无毒性反应，并与组织有良好的相容性，对眼组织无刺激反应，患者能耐受长期留置不遗留瘢痕,效果可靠等优点[7]，术后导管隐匿,不影响外观，置管期间不影响工作和学习；迂回在内眦部，抵消眼轮匝肌造成的下睑张力，使内眦角理想成形，很好的避免了泪小点豁开、外翻、撕裂等。在此基础上，RS管管体设计合理，全程充分扩张泪道提高手术成功率同时，操作简单，耗时较短，无需借助鼻内镜勾、拔管，可见在不具备鼻内镜的条件下RS管最大程度地避免了医源性损伤。另外，无需特殊材料，术式可重复性强，患者痛苦小，治疗时间短，医疗费用低，容易接受。所以，RS管是治疗泪道阻塞理想的泪道置管，在基层医院中能够广泛开展。