全腹腔镜下脾切除联合选择性贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症继发性脾功能亢进合并上消化道出血的临床研究

邱泽成 陈斌 王仕佳

[摘要] 目的 探讨全腹腔镜下脾切除联合选择性贲门周围血管离断术的手术方法、安全性和有效性。 方法 纳入2016年1月～2018年6月肝硬化门静脉高压症继发性脾功能亢进合并上消化道出血患者80例，将其随机分为两组。常规手术组选择常规剖腹手术方式，腹腔镜手术组选择全腹腔镜下脾切除联合选择性贲门周围血管离断术的手术方法。分析两组手术操作时间、平均出血量、住院平均天数、术后使用抗生素天数;治疗前后两组患者生活质量水平和并发症。 结果 腹腔镜手术组生活质量水平、手术操作时间、平均出血量、住院平均天数、术后使用抗生素天数、并发症与常规手术组比较有优势（P<0.05）。 结论 肝硬化门静脉高压症继发性脾功能亢进合并上消化道出血患者实施全腹腔镜下脾切除联合选择性贲门周围血管离断术的手术方法可获得较好效果。

[关键词] 腹腔镜脾切除;门奇静脉断流术;手术方法;安全性;有效性

[中图分类号] R657.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）16-0089-03

[Abstract] Objective To investigate the surgical procedures， safety and efficacy of total laparoscopic splenectomy combined with selective pericardial devascularization. Methods 80 patients with cirrhotic portal hypertension with secondary hypersplenism complicated with upper gastrointestinal hemorrhage were enrolled and randomly divided into two groups from January 2016 to June 2018. The conventional laparotomy was used in the conventional surgery group， and the total laparoscopic splenectomy combined with selective pericardial devascularization was used in the laparoscopic surgery group. The duration of operation， the mean bleeding volum， the average length of hospital stay， and the days of antibiotic use after surgery between the two groups were analyzed; the scores of quality of life before and after treatment and complications were analyzed between the two groups. Results The quality of life scores， the duration of operation， the average bleeding level of the operation， the average number of days of hospital stay after surgery， the number of days of antibiotic use after surgery， and the complications in the laparoscopic surgery group were better than those in the conventional surgery group（P<0.05）. Conclusion The surgical method of total laparoscopic splenectomy combined with selective pericardial devascularization in the patients with cirrhotic portal hypertension with secondary hypersplenism complicated with upper gastrointestinal hemorrhage can achieve better results.

[Key words] Laparoscopic splenectomy; Portal devascularization; Surgical methods; Safety; Efficacy

目前，传统的门奇静脉断流手术仍是治疗门静脉高压症合并上消化道出血的主要方法之一。然而，传统的门奇静脉断流手术具有手术创伤大、肝脏嚴重损伤和并发症多的缺点[1-2]。目前，微创手术不断被用于门静脉高压症合并上消化道出血的临床治疗。为了对微创手术方式的效果和安全性进行观察，本研究纳入2016年1月～2018年6月肝硬化门静脉高压症继发性脾功能亢进合并上消化道出血患者80例，将其随机分为两组，分析了全腹腔镜下脾切除联合选择性贲门周围血管离断术的手术方法、安全性和有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016年1月～2018年6月肝硬化门静脉高压症继发性脾功能亢进合并上消化道出血患者80例，将其随机分为两组。腹腔镜手术组40例，男28例，女12例，年龄31～75岁，平均（46.89±2.89）岁。常规手术组40例，男27例，女13例，年龄34～78岁，平均（46.90±2.75）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①肝硬化门静脉高压症，伴有不同程度的食管胃底靜脉曲张和上消化道出血病史;②彩超提示无门静脉系统血栓形成;③凝血功能纠正后评估可耐受手术;④肝功能CTP分级B级，C级患者经保肝治疗后变为B级;⑤伴有脾大及脾功能亢进。排除肝功能伴有严重心肺功能不全者、因失血性休克急诊手术者以及肝硬化伴有肝癌者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备  两组患者术前均常规护肝、利尿、静脉注射维生素K1治疗，使肝功能Child分级在B级以上。血小板低于50×109/L或有严重出血倾向者，术前1 d或手术当天上午输注血小板悬液15 U，复查血常规使血小板在50×109/L以上。术前常规留置尿管、胃管，均采用气管内插管全身麻醉。所有手术均由腔镜经验丰富且操作熟练的医生主刀完成。术者不仅要全面掌握腹腔镜技术，还应具备开腹行巨脾切除和贲门周围血管离断术的丰富经验。

1.2.2 手术方法  常规手术组选择常规剖腹手术方式;腹腔镜手术组选择全腹腔镜下脾切除联合选择性贲门周围血管离断术的手术方法，患者“人”字位，头高脚低，右侧倾斜仰卧，主刀站立在患者两腿之间，扶镜手站在患者右侧，一助站在患者左侧;用1个12 mm套管、两个10 mm套管和一个5 mm套管分别在左腋中线脾下缘（作为辅助操作孔）、左锁骨中线脾下缘（作为主要操作孔）、脐部右上（置入腹腔镜）、剑突下（作为辅助操作孔）;用超声刀或LigaSure结扎切割闭合系统自幽门下方向胃近端离断胃结肠韧带、脾胃韧带和胃后方的胃短血管。在胰体尾上缘分离脾动脉主干，用7号线结扎，脾脏即可缩小、变软。用超声刀分离脾下及脾周粘连、脾结肠韧带、脾胃韧带中下部及脾肾韧带，显露脾蒂。将脾下极抬起，在脾门处自下而上逐支分离脾蒂血管分支，用Hem-O-Lock夹闭后切断，脾蒂用直线切割闭合器（爱惜龙，白钉）离断，再完全游离脾脏。然后行选择性贲门周围血管离断术，即紧贴下端食管的外膜和胃底贲门区的浆膜逐一离断所有进入食管壁和胃壁内的输入静脉，先将胃右上翻，用超声刀、LigaSure系统切断胃后静脉，自胃小弯侧胃角处向上逐一离断（较大支用Hem-O-Lock夹闭后离断）食管旁静脉进入食管下段6～10 cm、胃底贲门及胃小弯侧胃壁的穿支静脉，达食管裂孔，注意食管旁静脉丛的保护。将脾脏装入标本袋，扩大左下腹切口至约3 cm，用电动旋切器或卵圆钳夹碎脾后取出，留置腹腔引流管。

1.3 观察指标

分析两组手术操作时间、手术平均出血量、住院平均天数、术后使用抗生素天数;治疗前后两组患者生活质量水平，采用简明健康量表评价，分值0～100分，越高越好[3];并发症。

1.4统计学处理

采用SPSS12.0统计学软件进行分析，其中计量资料采用t检验，以（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，以[n（%）]表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组生活质量水平比较

治疗前两组生活质量水平相似（P>0.05）;治疗后腹腔镜手术组生活质量水平优于常规手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组手术操作时间、平均出血量、住院平均天数、术后使用抗生素天数分析比较

腹腔镜手术组手术操作时间、平均出血量、住院平均天数、术后使用抗生素天数优于常规手术组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组并发症分析比较

腹腔镜手术组并发症低于常规手术组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

随着腹腔镜技术的成熟和超声刀、LigaSure结扎切割闭合系统以及Endo-GIA切割缝合器、Hem-O-Lock血管闭合夹等新手术器械的使用，可以使用腹腔镜微创技术来治疗门静脉高压症[4]。全腹腔镜下脾切除联合选择性贲门周围血管离断术的手术指征和禁忌证应与传统的开放式脾切除术和门奇静脉断流术相同，并尽可能选择微创手术。全腹腔镜下脾切除联合选择性贲门周围血管离断术是非常复杂的腹腔镜手术，需要进行难度较高的精细腹腔镜手术操作，并且对手术器械要求很高。除了传统的腹腔镜手术器械和设备外，还有超声刀、LigaSure结扎切割闭合系统。其中，超声刀的使用操作更灵活，但LigaSure结扎切割闭合系统止血功能更强[5-7]，Endo-GIA切割缝合器、Hem-O-Lock血管闭合夹降低了手术难度、加快了手术进程。

出血是腹腔镜脾切除术联合门奇静脉断流术最严重的并发症，也是转为开放手术的主要原因。手术过程中少量连续出血会导致视野不清晰，手术难度增加。如果出血量很大，则在腹腔镜手术中难以止血。因此，耐心细致地解剖以防止术中出血尤为重要。通常不对脾周韧带进行钝性分离，锐性分离方法用超声刀或LigaSure系统[8-10]，与剖腹脾脏切除术一样，脾动脉应尽可能在脾前结扎，以减少术中出血。进行选择性贲门周围血管离断时，由于位置深、操作空间狭小，势必加大操作的难度，手术助手的协助配合也有限，对术者的要求较高，否则周围脏器的损伤率较高或发生出血导致中转开腹，用LigaSure系统进行细致的操作，可有效完成手术。门静脉高压继发性脾功能亢进和上消化道出血的理想手术治疗应能有效控制出血，改善脾功能亢进症状，全腹腔镜下脾切除联合选择性贲门周围血管离断术，比开腹手术视野更开阔、解剖结构放大显露更清楚，从而使手术更精细，断流更彻底，可保持入肝血流、保留门奇静脉间起代偿作用的侧支循环，从而减轻内脏淤血、降低门静脉系统血栓和胃黏膜病变的发生率，达到精准断流，兼有分流和断流的优点。总体而言，全腹腔镜下脾切除联合门奇静脉断流术在技术上是可行的，具有疗效确定，对身体影响小、并发症少、恢复快的优点。全腹腔镜下脾切除联合选择性贲门周围血管离断术为临床治疗肝硬化并发门静脉高压症、继发性脾功能亢进和上消化道出血提供了新的选择[11-15]。

本研究中，常规手术组选择常规方式，腹腔镜手术組选择全腹腔镜下脾切除联合选择性贲门周围血管离断术的手术方法。结果显示，腹腔镜手术组生活质量水平、手术操作时间、平均出血量、住院平均天数、术后使用抗生素天数、并发症与常规手术组比较有优势（P<0.05）。

综上所述，肝硬化门静脉高压症继发性脾功能亢进合并上消化道出血患者实施全腹腔镜下脾切除联合选择性贲门周围血管离断术的手术方法可获得较好效果。

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（收稿日期：2019-01-24）