Wiltse入路微创经椎间孔腰椎间融合术治疗65例腰椎滑脱患者的临床疗效

王晓锋

[摘要] 目的 探討Wiltse入路微创经椎间孔腰椎间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）治疗腰椎滑脱患者的临床疗效。 方法 选择我院2013年4月～2018年3月收治的65例患者随机分为对照组（n=33）和观察组（n=32）。两组均进行常规基础治疗，对照组给予传统腰椎后正中入路MIS-TLIF治疗，观察组给予Wiltse入路MIS-TLIF治疗。观察比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、术中射线暴露时间，比较患者腰痛、腿痛视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）、腰痛（Japanese Orthopaedics Association，JOA）评分、Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）、SF-36（the MOS item short from health survey）评分及不良反应发生情况。 结果 术后观察组手术时间、术中出血量、住院时间、术中射线暴露时间明显低于对照组（P<0.05）。两组腰痛、腿痛VAS评分较术前均显著降低，而JOA评分显著升高（P<0.05）;观察组腰痛、腿痛VAS评分低于对照组，JOA评分高于对照组（t=-8.830，P=0.000;t=-7.705，P=0.000;t=2.061，P=0.044）。两组ODI指数较术前均显著降低（P<0.05），观察组ODI指数低于对照组（t=-3.815，P=0.000）。两组SF-36评分均显著升高（P<0.05），观察组SF-36评分显著高于对照组（t=2.095，P=0.040）。观察组并发症发生率为12.50%，显著低于对照组36.36%（χ2=4.735，P=0.030）。 结论 Wiltse入路MIS-TLIF治疗腰椎临床疗效显著，可有效改善腰椎功能，缩短手术及住院时间，减少出血量及术后疼痛，提高患者生活质量，值得推广应用。

[关键词] 腰椎滑脱;微创;经椎间孔腰椎间融合术;Wiltse入路;腰椎后正中入路

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）16-0058-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion（MIS-TLIF） through Wiltse approach in the treatment of lumbar spondylolisthesis. Methods Sixty-five patients admitted in our hospital from April 2013 to March 2018 were randomly divided into control group（n=33） and observation group（n=32）. Routine basic treatment was performed in both groups. The control group was treated with traditional lumbar MIS-TLIF by posterior approach. The observation group was treated with MIS-TLIF by Wiltse approach. The operation time， intraoperative blood loss， hospital stay， intraoperative radiation exposure time between two groups were observed and compared. The low back pain， visual analogue scale（VAS）， Japanese Orthopaedics Association（JOA）， Oswestry Disability Index（ODI）， SF-36（the MOS item short from health survey） scores and adverse reactions between two groups were compared. Results After operation， the operation time， intraoperative blood loss， hospital stay， and intraoperative radiation exposure time in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The VAS scores of low back pain and leg pain were significantly lower in the two groups than those in the preoperative period， while the JOA scores were significantly higher（P<0.05）. The VAS scores of low back pain and leg pain were lower in the observation group than those in the control group， and the JOA scores were higher than those in the control group（t=-8.830， P=0.000; t=-7.705， P=0.000; t=2.061， P=0.044）. The ODI index of the two groups was significantly lower than that before surgery（P<0.05）. The ODI index of the observation group was lower than that of the control group（t=-3.815， P=0.000）. The SF-36 scores of both groups were significantly increased（P<0.05）， and the SF-36 scores of the observation group were significantly higher than those in the control group（t=2.095， P=0.040）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 12.50%， which was significantly lower than 36.36% in the control group（χ2=4.735， P=0.030）. Conclusion MIS-TLIF by Wiltse approach has a significant clinical effect in the treatment of lumbar vertebrae， which can effectively improve lumbar function， shorten the time of surgery and hospitalization， reduce the amount of bleeding and postoperative pain， and improve the quality of life of patients. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Lumbar spondylolisthesis; Minimally invasive; Transforaminal lumbar interbody fusion; Wiltse approach; Lumbar posterior median approach

腰椎滑脱是指由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成相邻椎体骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移，表现为腰骶部疼痛、坐骨神经受累、间歇性跛行等症状，常伴有不同程度的腰椎管狭窄[1，2]。在我国，腰椎滑脱的发病率约为5%，好发年龄20～50岁，男性多于女性[3]。腰椎滑脱最常见部位为L4-L5、L5-S1，腰5椎体发生率高达90%左右;以退行性及峡部烈性滑脱为主[4]。

传统入路手术治疗对组织广泛剥离，椎旁肌受到牵拉，术中出血量大，术后出现相邻节段退变概率增加，感染风险增加，易发生顽固性腰痛、平背畸形等术后并发症[5]。近年来，随着对疾病研究的不断深入及微创技术的不断发展进步，Wiltse入路微创经椎间孔腰椎间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）被广泛用于腰椎滑脱的治疗，可有效改善患者腰椎功能[6]。Wiltse入路是指经多裂肌及最长肌间隙入路，可有效减少对多裂肌的剥离与牵拉损伤，避免术后肌肉萎缩，利于患者术后康复[7]。我院于2013年4月～2018年3月共收治腰椎滑脱患者65例，采用Wiltse入路微创经椎间孔腰椎间融合术进行治疗，旨在为此类患者的临床手术治疗提供科学理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数字法将2013年4月～2018年3月来我院就诊的腰椎滑脱患者65例分为对照组（n=33）和观察组（n=32）。对照组，男18例，女15例;年龄30～66岁，平均（46.21±8.17）岁;疼痛部位：L4、5型20例，L5S1型13例;日本矫形骨科学会（Japanese Orthopae-dics Association，JOA）腰痛评分[8]（14.58±4.21）分，腰痛视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）（6.73±1.02）分，下肢痛VAS（9.83±1.88）分;滑脱程度：Ⅰ度滑脱19例，Ⅱ度滑脱14例。观察组，男17例，女15例;年龄28～68岁，平均（45.13±10.08）岁;疼痛部位：L4、5型21例，L5S1型11例;JOA腰痛评分（15.09±3.47）分，腰痛VAS（6.62±1.33）分，下肢痛VAS（9.29±2.02）分;滑脫程度：Ⅰ度滑脱20例，Ⅱ度滑脱12例。两组患者在性别、年龄、疼痛部位、疼痛评分、滑脱程度方面均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①单节段腰椎滑脱者;②临床表现与影像学检查相符合;③严格正规的保守治疗6个月以上症状不能缓解或反复发作者;④随访均超过6个月;⑤均知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①≥2个节段滑脱者;②非腰椎滑脱引起的腰腿痛;③严重骨质疏松等手术禁忌证未获得良好控制者;④严重心、脑、肺、肝、肾功能障碍者;⑤主动退出或未完成试验的任一环节者。

1.3 手术方法

所有患者术前给予腰椎正侧位及动力位X线、CT及MRI等常规检查。观察组患者给予Wiltse入路MIS-TLIF治疗。嘱患者俯卧位，悬空腹部，气管插管，全身麻醉。C臂X线透视机定位滑脱椎及下位椎体的4个椎弓根在体表投影点。手术切口取其一侧投影点的连线，长度3 cm，将皮肤、皮下及腰背筋膜依次切开，食指钝性分离最长肌与多裂肌间隙至关节突位置。在显示器监视下，对椎板及关节突的软组织进行清理，以横突中线及上关节突关节外侧缘交点为进针点，在滑脱椎体及下方椎体两侧植入合适大小的椎弓根螺钉。切除滑脱节段上、下关节突的一部分，对椎间孔内的黄韧带进行分离清扫，神经根及硬膜囊暴露，扩大神经根管，咬除部分上椎板;椎间隙显露，经椎间孔对滑脱节段椎间盘髓核及纤维环进行切除，清理椎间盘及软骨板至骨性椎板。同样方法处理对侧椎间隙。安装连接棒，提拉复位，加压固定，恢复脊柱正常序列。将椎间隙适当撑开，将切下的关节突及椎板剔除组织，制成骨粒填入椎间融合器，剩余填入椎间隙，加压锁紧钉棒系统。C臂机透视探查，确定位置良好，0.9%氯化钠冲洗伤口，放置引流管后缝合、关闭伤口。

对照组给予传统腰椎后正中入路MIS-TLIF治疗。依次切开皮肤及皮下组织，取后正中纵行切口约8 cm，将附着于棘突的多裂肌切断，椎旁肌剥离至关节突和横突根部。合适位置置入椎弓根螺钉，切开关节突关节，椎间孔减压，椎管扩大。清扫黄韧带，暴露椎间盘，去除椎间盘组织及两侧软骨终板，撑开椎间高度，将切除的关节突自体骨粒植入椎间空隙，置入椎间融合器。其余步骤同观察组。所有患者术后常规使用抗生素预防感染，卧床1周，指导患者行腰背及下肢功能锻炼，腰围保护下下床活动。

1.4观察指标

1.4.1 基础指标比较  记录并比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术中射线暴露时间，其中术中射线暴露时间为每例患者C型臂X线球管累计曝光的总时间。

1.4.2 VAS及JOA评分比较  比较患者腰痛、腿痛VAS评分，横线刻度为10 cm表示疼痛程度，刻度越大表示疼痛越剧烈。JOA评分[8]包括主观症状和客观体征两个部分，总分为29分，分数越高功能越好。

1.4.3 腰椎功能改善程度比较  采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）评估腰椎功能改善程度，包括疼痛程度、日常活动自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社会活动、旅行，每项评分是0～5分，分数越高功能越差[9]。

1.4.4 SF-36评分比较  术后6个月生活质量采用健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）进行评估，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能及精神健康，评分越高生活质量越好[10]。

1.5统计学处理

应用SPSS 22.0进行统计学处理分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用频数（%）表示，组间比较采用卡方检验，等级资料比较采用Mann-Whitney Test检验。两组比较α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间、术中射线暴露时间比较

术后观察组手术时间、术中出血量、住院时间、术中射线暴露时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组腰痛、腿痛VAS评分及JOA评分比较

术后两组腰痛、腿痛VAS评分较术前均显著降低，而JOA评分显著升高，差异均有统计学意义（t观察组-腰痛VAS=18.132，P观察组-腰痛VAS=0.000;t对照组-腰痛VAS=16.868，P对照组-腰痛VAS=0.000;t观察组-腿痛VAS=19.644，P观察组-腿痛VAS=0.000;t对照组-腿痛VAS=19.112，P对照组-腿痛VAS=0.000;t观察组-JOA=-6.480，P观察组-JOA=0.000;t对照组-JOA =-5.543，P对照组-JOA=0.000）（表2）。而且，观察组腰痛、腿痛VAS评分低于对照组，JOA评分高于对照组，差异均有统计学意义（t观察组 vs 对照组-腰痛VAS=-8.830，P观察组vs对照组-腰痛VAS=0.000;t观察组vs对照组-腿痛VAS=-7.705，P观察组vs对照组-腿痛VAS=0.000;t观察组vs对照组-JOA=2.061，P观察组vs对照组-JOA=0.044）。

2.3 两组ODI指数和SF-36评分比较

术后两组ODI指数较术前均显著降低，差异均有统计学意义（t观察组-ODI指数=16.614，P观察组-ODI指数=0.000;t对照组-ODI指数=12.931，P对照组-ODI指数=0.000）;两组SF-36评分与术前比较均显著升高，差异均有统计学意义（t观察组-SF-36评分=-4.829，P观察组-SF-36评分=0.000;t对照组-SF-36评分=-3.737，P对照组-SF-36评分=0.000）（表3）。术后，观察组ODI指数低于对照组，差异有统计学意义（t=-3.815，P=0.000）;观察组SF-36评分显著高于对照组，差异有统计学意义（t=2.095，P=0.040）。

2.4 两组并发症比较

观察组并发症发生率为12.50%，显著低于对照组36.36%，两组比较有统计学差异（χ2=4.735，P=0.030），见表4。

3 讨论

腰椎滑脱治疗的主要原则为恢复滑脱椎间隙高度，节段融合，恢复脊柱生理弯曲，重建脊柱稳定性。临床中，治疗手段主要包括减压、固定及植骨融合等。近年来，MIS-TLIF治疗腰椎滑脱、腰椎间盘突出等受到骨科专家的广泛关注与应用[11]。本研究对比分析Wiltse入路与传统腰椎后正中入路MIS-TLIF治疗腰椎滑脱的临床效果。

传统腰椎后正中入路作为目前腰椎手术的标准入路方式，具有视野清晰、充分暴露解剖关系等优點，在临床中被广泛应用[12]。但是，越来越多的研究发现，椎旁肌的广泛剥离，导致患者容易出现脊神经及腰动脉损伤，减压损伤脊柱后柱，影响患者术后恢复，容易导致患者慢性腰痛[13]。

Wiltse入路经多裂肌及最长肌间隙入路，充分暴露关节突及横突，满足腰椎融合、椎管减压及椎弓根置钉等手术要求;避免椎旁肌、多裂肌的广泛剥离与过度牵拉，减少多裂肌失神经性退行性变及缺血性改变，神经萎缩风险下降，可以最大限度保留患者椎旁肌生理功能及脊柱后柱结构完整稳定，术后慢性腰痛的发生率明显下降[14，15]。Wiltse入路在操作过程中，对肌肉软组织有效保护，可最大限度减少术后腰背段疼痛及相邻节段不稳;在清扫软组织过程中，紧贴骨面，有效保护血管及神经等[16]。在减压过程中，无论是否存在症状，都建议实施减压，避免在滑脱复位过程中，神经根牵拉后出现新的损伤。最大限度给予提拉复位，恢复椎间隙高度，有效增加椎体间接触面积，利于植骨融合，椎管及椎间孔容积的扩大，进而减少对神经根及马尾的压迫，最终达到恢复脊柱正常序列的目的[17]。滑脱复位后，应给予探查确认，没有压迫到神经根及硬膜囊。另外，值得注意的是，术后腰椎矢状位平衡可以影响手术效果，因此，要最大限度恢复腰椎生理曲度，提高稳定性能[18]。

研究结果显示，术后观察组手术时间、术中出血量、住院时间、术中射线暴露时间明显低于对照组，与郑燕平等[19]的研究结果基本相符。Wiltse入路方式靠近椎间孔，操作方便，手术时间有效缩短;Wiltse入路手术出血，主要是因为开放椎间孔截骨面的渗血及分离肌间隙的少量出血。术后两组腰痛、腿痛VAS评分较术前均显著降低，JOA评分显著升高，观察组VAS评分低于对照组，JOA评分高于对照组，证实Wiltse入路对椎旁肌等损伤较小，多裂肌与最长肌间隙与置入的椎弓根螺钉方向基本相符，牵拉少，术后利于椎旁软组织的恢复[20]。Wiltse入路可有效减少患者术后疼痛，缩短住院时间，利于患者术后早期康复;考虑慢性腰痛与多裂肌的退变具有一定相关性，传统入路方式容易引起椎旁肌肉的水肿及变性，椎旁肌纤维化、萎缩等，脊柱稳定性差，随之发生慢性腰痛;而Wiltse入路可有效保护椎旁肌及脊柱后柱稳定性，降低腰椎术后概率综合征的发生[21-23]。

综上所述，Wiltse入路MIS-TLIF治疗腰椎临床疗效显著，可有效改善腰椎功能，缩短手术及住院时间，减少出血量及术后疼痛，提高患者生活质量，值得推广应用。

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（收稿日期：2019-01-28）