硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉对老年低位直肠癌患者机体氧化应激反应的影响

徐义国 吴祥 李红宝 朱斌斌 朱伟

[摘要] 目的 分析硬膜外麻醉復合气管插管全身麻醉对老年低位直肠癌患者机体氧化应激反应的影响。 方法  选取2016年1月～2019年1月我院收治的62例老年低位直肠癌手术患者，将其简单随机化分为两组，对照组（n=31）接受气管插管全身麻醉，观察组（n=31）接受硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉，比较两组麻醉诱导前（T1）、诱导后（T2）、气管插管即刻（T3）、切皮时（T4）、拔管时（T5）心率（HR）、平均动脉压（MAP）变化、肾上腺素（AE）、去肾上腺素（NE）、超氧化物歧化酶（SOD）、皮质醇（Cor）、丙二醛（MDA）水平、拔管时间、睁眼时间、维库溴铵应用剂量、不良反应发生率。 结果 观察组T2、T3、T4、T5时刻MAP、HR波动小于对照组，AE、NE、Cor、MDA低于对照组，SOD高于对照组（P<0.05）;观察组拔管时间、睁眼时间短于对照组，维库溴铵应用剂量低于对照组（P<0.05）;观察组不良反应发生率低于对照组19.35%（6/31）（P<0.05）。 结论 硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉应用于老年低位直肠癌，可阻断手术刺激传导至中枢，并抑制外源性刺激上行传导及下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴的兴奋，能减少血流动力学波动，减轻机体氧化应激反应，减少肌松药物应用剂量，加快患者恢复，安全可靠。

[关键词] 老年;硬膜外麻醉;气管插管全身麻醉;低位直肠癌;氧化应激反应

[中图分类号] R614.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）17-0119-05

[Abstract] Objective To analyze the effect of epidural anesthesia combined with tracheal intubation general anesthesia on oxidative stress in elderly patients with low rectal cancer. Methods 62 elderly patients with low rectal cancer admitted in our hospital from January 2016 to January 2019 were enrolled in this study. The patients were randomized into groups. The control group（n=31） underwent tracheal intubation general anesthesia. The observation group（n=31） was treated with epidural anesthesia combined with tracheal intubation general anesthesia. The heart rate（HR）， mean arterial pressure（MAP） changes， adrenaline（AE）， norepinephrine（NE）， superoxide dismutase（SOD）， cortisol（Cor）， malondialdehyde（MDA） level， extubation time， blink time， vecuronium application dose and incidence of adverse reactions were compared between the two groups before（T1） and after induction（T2） of anesthesia， at time of endotracheal intubation（T3）， skin incision（T4）， and extubation（T5）. Results The MAP and HR fluctuations in the observation group were lower than those in the control group at T2， T3， T4 and T5. The AE， NE， Cor and MDA in the observation group were lower than those of the control group， and the SOD in the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）. The extubation time and blink time of the observation group was shorter than that of the control group， and the dose of vecuronium of the observation group was lower than that of the control group（P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was lower than 19.35%（6/31） of the control group（P<0.05）. Conclusion Epidural anesthesia combined with tracheal intubation general anesthesia in elderly patients with low rectal cancer can block the conduction of surgery stimulation to the central nervous system， and inhibit the upward conduction of exogenous stimulation and the excitation of hypothalamic-pituitary-adrenal medullary axis. It can also reduce hemodynamic fluctuations， reduce the body's oxidative stress response， reduce the dose of muscle relaxant drugs， accelerate patient recovery， with safety and reliability.

[Key words] Elderly; Epidural anesthesia; Tracheal intubation general anesthesia; Low rectal cancer; Oxidative stress

我国直肠癌发病特点以中低位多见，在全部直肠癌中占比70%～75%，且好发于老年人群，目前多采用以外科手术为主的综合治疗方案[1-2]。受年龄、术中体位、骶髂淋巴结清扫等因素影响，对麻醉提出较高要求，术中不仅应保持良好肌松效果，亦应减轻应激反应，保持血流动力学稳定[3-4]。气管插管全身麻醉是利用吸入、肌肉或静脉注射麻醉药物，产生中枢神经系统暂时抑制的效果，即骨骼肌松弛、全身痛觉消失等，并于麻醉起效后经口、鼻置入特制气管导管，为患者提供呼吸支持，保证手术顺利实施[5-6];硬膜外麻醉是利用硬膜外腔注入局部麻醉药物，阻滞脊神经根，在支配区域内产生暂时麻痹效果[7]。目前关于老年低位直肠癌手术麻醉方式选择尚存在一定争议。本研究选取62例老年低位直肠癌手术患者，从机体氧化应激反应、血流动力学等角度探讨硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2019年1月我院收治的62例老年低位直肠癌手术患者，简单随机化分为两组，每组各31例。两组年龄、性别、体质量指数、美国麻醉师协会（ASA）分级、合并疾病等资料均衡可比（P>0.05），见表1。本研究经我院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入和排除标准

（1）纳入标准：于我院接受手术治疗老年低位直肠癌患者;自愿签署知情同意书者;无凝血功能障碍者;可正常沟通交流者。（2）排除标准：气管插管困难者;伴有严重心脑血管疾病者;存在麻醉禁忌证者;伴有肝、肾等功能严重异常者;既往存在肛肠手术史者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉前处理  两组术前0.5 h均肌注0.1 g苯巴比妥钠（上海上药新亚药业有限公司，国药准字H3102 0502）、0.5 mg阿托品（江苏朗欧药业有限公司，国药准字H32021059），入室后建立静脉通道，常规监测血氧饱和度、脉搏、血压、心率等，均接受腹会阴联合切除术。

1.3.2 观察组  接受硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉。（1）硬膜外麻醉：选取L2～3间隙，头端置管4 cm，穿刺成功后推入4 mL 2%利多卡因（山东威智百科药业有限公司，国药准字H37023705），确定在硬膜外麻醉，无全脊麻征象，注入含有肾上腺素利多卡因12 mL，术中间隔50 min可酌情追加7 mL。（2）气管插管全身麻醉：确定硬膜外麻醉起效后，实施全身麻醉，静脉注射咪达唑仑0.1 mg、芬太尼2 μg、丙泊酚2 mg、维库溴铵0.1 mg/kg诱导麻醉，肌松效果满意后，实施气管插管，间歇正压通气，术中以丙泊酚、瑞芬太尼微量泵持续静脉输入维持麻醉，给药剂量分别为3 mg/kg、0.2 μg/kg，并间断注射维库溴铵保持肌松效果。

1.3.3 对照组  接受气管插管全身麻醉，麻醉诱导、气管插管方法同观察组，术中以丙泊酚、瑞芬太尼微量泵持续静脉输入维持麻醉，给药剂量分别为5 mg/kg、0.3 μg/kg，并间断注射维库溴铵保持肌松效果。

1.4 观察指标

（1）比较两组麻醉诱导前（T1）、诱导后（T2）、气管插管即刻（T3）、切皮时（T4）、拔管时（T5）心率（HR）、平均动脉压（MAP）变化。（2）比较两组应激反应指标：肾上腺素（AE）、去肾上腺素（NE）、超氧化物歧化酶（SOD）、皮质醇（Cor）、丙二醛（MDA），采集外周靜脉血，其中AE、NE以酶联免疫吸附法测定，SOD以黄嘌呤氧化酶法测定，Cor以放射免疫分析法测定，MDA以硫代巴比妥酸比色法测定。（3）比较两组拔管时间、睁眼时间、维库溴铵应用剂量。（4）比较两组不良反应发生率：苏醒期躁动、认知障碍、恶心呕吐等。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内各时间点间比较以单因素方差进行分析，两两比较以LSD-t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，等级检验应用Ridit检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时刻MAP、HR比较

两组T1时刻MAP、HR比较差异无统计学意义（P>0.05）;与T1时刻相比，两组T2时刻MAP、HR均呈降低趋势，T3、T4、T5时刻均呈升高趋势（F<0.05）;观察组T2、T3、T4、T5时刻MAP、HR波动小于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2 两组不同时刻应激反应指标比较

两组T1时刻各应激反应指标比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组T2、T3、T4、T5时刻AE、NE、Cor、MDA低于对照组，SOD高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.3 两组拔管时间、睁眼时间、维库溴铵应用剂量比较

观察组拔管时间、睁眼时间短于对照组，维库溴铵应用剂量低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.4 不良反应

对照组发生苏醒期躁动3例，认知障碍1例，恶心呕吐2例。观察组未发生不良反应，不良反应发生率低于对照组19.35%（6/31）（χ2=4.613，P=0.032）。

3 讨论

外科手术需进行分离、牵拉、切除等操作，是一种强烈应激源，其带来疼痛、牵拉不适等可对中枢神经、交感神经、肾上腺髓质等造成影响，引发机体一系列生理变化[8-9]。应激反应是机体对手术反应的常见形式之一，可导致血流动力学波动。全身麻醉是外科手术常用一种麻醉方式，可阻断手术刺激传导至中枢，抑制反射，使全身痛觉消失，并产生肌松效果，为手术顺利实施提供条件，但难以完全阻断手术、麻醉刺激引起的肾上腺髓质与脑垂体相关激素合成分泌，不利于血流动力学稳定[10-11]。

硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉，不仅具有气管插管全身麻醉优点，亦可作用于外周神经，阻断阻滞平面以下脊髓背根副交感、交感神经，抑制外源性刺激上行传导及下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴的兴奋，有助于减轻应激反应[12-15]。Kutlesic MS等[16]报道指出，静脉推注麻醉镇痛药物瑞芬太尼能减轻剖宫产产妇气管插管时应激反应。陈亮等[17]研究显示，阴式子宫全切术应用腰-硬联合麻醉复合全麻，能提高肌松效果，减少心率与血压波动。与以上学者不同的是，本研究观察对象为老年低位直肠癌，结果显示与T1时刻相比，两组T2时刻MAP、HR均呈降低趋势，T3、T4、T5时刻均呈升高趋势，观察组T2、T3、T4、T5时刻MAP、HR波动小于对照组（P<0.05），提示硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉应用于老年低位直肠癌患者，可减少血流动力学波动。对年轻患者来讲，血管舒张与收缩等功能良好，MAP、HR波动耐受度较佳，但对于老年患者，MAP、HR波动可增加出血等严重并发症风险，存在安全隐患，而硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉维持血流动力学稳定对患者意义重大。

此外，AE、NE、Cor、MDA、SOD亦是常用应激反应指标，其中AE系儿茶酚胺，是由肾上腺释放一种激素与神经传送体，可在紧张、恐惧、兴奋、疼痛等刺激下产生，可使皮肤黏膜血管收缩，心脏、筋骨、肝血管扩张，增加反应速度，为机体提供更多能量[18-19];NE在化学结构上亦属于儿茶酚胺，是AE去掉N-甲基后物质，主要由交感节后神经元和脑内肾上腺素能神经末梢合成分泌，可使心率增加，心肌收缩加强[20-21];Cor是肾上腺皮质线粒体中的11β-羟化酶作用下生成一种皮质素，可调控血压、血管、炎症、情绪等，当其水平过高时，可对垂体-肾上腺皮质系统功能造成影响[22-24];MDA是自由基与脂质作用产生氧化终产物，可影响线粒体内关键酶、呼吸链复合物活性，具有细胞毒性作用[25-28];SOD可催化过氧阴离子发生歧化反应，消除生物体在新陈代谢过程中产生有害物质[29-30]。根据龙武圣[31]报道，与全身麻醉比较，老年手术患者应用全身麻醉复合硬脊膜外阻滞能降低NE、Cor水平。本研究结果显示，观察组T2、T3、T4、T5时刻AE、NE、Cor低于对照组（P<0.05），与以上报道相符，提示硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉能减轻垂体-肾上腺髓质轴引起应激反应。且本研究在以上研究基础上发现，观察组T2、T3、T4、T5时刻MDA低于对照组，SOD高于对照组（P<0.05），提示该麻醉方法还可抑制氧化应激反应。

Helander EM等[32]报道指出，直肠癌手术应用硬膜外麻醉可改善肠道血流，提高镇痛效果，减少阿片类药物使用。本研究结果显示，观察组维库溴铵应用剂量低于对照组（P<0.05），提示硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉能减少肌松药物应用剂量，说明硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉在较少肌松药物剂量下即可获得良好肌肉松弛效果，可控性较强，能减少对循环系统影响。同时本研究还发现，观察组拔管时间、睁眼时间短于对照组，不良反应发生率低于对照组19.35%（P<0.05），说明硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉有助于患者快速恢复，且安全可靠。低位直肠癌手术以往多采用全身麻醉，能广泛抑制中枢神经系统，促使肌肉松弛，保持痛觉消失，但应用于老年低位直肠癌存在风险，本研究结果证实，硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉适宜于合并基础疾病的老年低位直肠癌患者，可为临床麻醉师提供一定参考，但值得注意的是，硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉不适用于脊柱畸形、血小板计数偏低、凝血功能异常、长期应用抗凝药物人群，临床应用时应结合患者病史选取麻醉方式。

综上所述，硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉應用于老年低位直肠癌，可阻断手术刺激传导至中枢，并抑制外源性刺激上行传导及下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴的兴奋，能减少血流动力学波动，减轻机体氧化应激反应，减少肌松药物应用剂量，加快患者恢复，安全可靠。

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（收稿日期：2019-03-08）