日间手术模式与加速康复外科在腹腔镜胆囊切除术患者中的联合应用

沈振华 张健

[摘要] 目的 探讨日间手术模式与加速康复外科联合应用在腹腔镜胆囊切除术患者中的价值。 方法 回顾性分析2018年6月～2019年1月367例日间模式与加速康复联合应用的腹腔镜胆囊切除术（联合组）及425例常规模式的腹腔镜胆囊切除术（常规组），联合组使用本院制定的联合诊疗规范进行围手术期的管理。比较两组患者的一般资料、住院总费用、住院时间、并发症及患者满意度等并进行统计学分析。 结果 联合组延长住院24例（6.5%），中转开腹2例，手术均顺利完成，术后无严重并发症。联合组患者在住院时间、住院总费用、并发症发生率及患者满意度方面优于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜胆囊切除术患者中日间手术模式与加速康复外科联合应用是安全和有效的，大大缩短了住院时间，加速患者康复，降低了手术风险及医疗费用，提升了医疗质量及就医感受，值得推广。

[关键词] 胆囊切除术;腹腔镜;日间手术;加速康复

[中图分类号] R657.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）17-0051-05

[Abstract] Objective To investigate the value of combined application of day surgery mode and accelerated rehabilitation surgery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods 367 patients with laparoscopic cholecystectomy combined with day surgery mode and accelerated rehabilitation surgery（combined group） and 425 patients with routine laparoscopic cholecystectomy with conventional mode（conventional group） from June 2018 to January 2019 were retrospectively analyzed. The combined group used the combined medical treatment guidelines developed by the hospital for perioperative management. The general data， total hospitalization costs， length of hospital stay， complications， and patient satisfaction were compared between the two groups and statistically analyzed. Results In the combined group， there were 24 cases （6.5%） of extended hospitalization and 2 cases of transferring to open surgery. The operation was successfully completed. There were no serious complications after operation. The hospitalization time， total hospitalization cost， complication rate and patient satisfaction in the combined group were better than those in the conventional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The combination of day surgery mode and accelerated rehabilitation surgery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy is safe and effective， which greatly shortens the length of hospital stay， accelerates patient recovery， reduces the risk of surgery and medical expenses， and improves the quality of medical care and medical treatment. It is worth promoting.

[Key words] Cholecystectomy; Laparoscopy; Day surgery; Accelerated rehabilitation

隨着微创、麻醉技术的不断进步[1]，日间手术模式应运而生，该模式通过优化流程和提高效率，为解决医疗供需矛盾提供了新方法。日间手术模式是指患者在住院前完成术前检查及评估，手术当日住院，入院后24 h内出院[2]。腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）具有损伤小、出血少、愈合快的特点[3]，其微创优势已得到充分的肯定，技术已相当成熟[4]，是良性胆囊疾病治疗的“金标准”[5]。而且LC诊疗流程相对比较固定，诊疗中变数较其他疾病少，使其成为开展日间手术模式的首选病种。日间LC在欧美开展比较广泛，超过了全部LC数量的50%[6]，而国内日间LC开展时间较短，开展的医院也较少，没有符合我国国情的日间诊疗标准，其安全性、可行性仍存在争议[7]。加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是指通过优化围手术期处理，达到加速患者术后康复的目的[8]。将加速康复理念融入日间LC的围手术期管理，可加速患者康复，为日间手术保驾护航，使更多的患者能按时出院[9]，为了验证这种联合模式管理LC患者的可行性，本院探索并成功建立了符合中国特色的LC联合诊疗规范，2018年开始在联合诊疗规范内实施LC，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6月～2019年1月在我院普外科行LC患者792例，其中367例行联合诊疗模式LC的纳入联合组，425例行常规手术模式LC的纳入常规组，其中男281例，女511例。

1.2 纳入及排除标准

总结本院既往数万例LC患者的诊治经验并参考国内外的文獻，制订了本院特色的联合组LC纳入标准及排除标准[10]。纳入标准：①年龄18～75岁，无严重系统性疾病，重要脏器功能无明显异常，麻醉ASA分级系统Ⅰ、Ⅱ级;②2周内无胆囊炎急性发作的胆囊息肉、胆囊结石、胆囊腺肌症，且无胰腺炎发作史、黄疸病史;③术前辅助检查，确认无明显异常;④非偏远地区患者，且依从性及沟通力良好。排除标准：①血胆红素明显异常、胆囊炎急性发作、胰腺炎和胆管炎、胆总管结石者;②伴不明原因的腹痛或需手术治疗的其他疾病者;③伴有手术禁忌的严重基础疾病，ASA评分高于Ⅱ级者;④右上腹部手术史，无法行腹腔镜手术者;⑤沟通障碍、依从性差及精神病者;⑥重要数据缺失者。

1.3方法

常规的LC诊疗模式是先门诊就诊，由门诊医生开具住院单，按约定时间住院完善检查后手术，术后予对症支持治疗，观察1～2 d据病情酌情出院。为减少混杂偏倚，增加两组患者的可比性，常规组入组标准无患者年龄限制，其他基本同日间组。本院联合LC患者诊疗模式主要包括以下三个部分。

1.3.1 充分的宣教及术前评估  门诊医生初步评估后按联合管理模式收入住院，办理住院手续并安排挂床（非正式床位）。尽快完成LC术前检查后，病房主管医生对患者按纳入标准及排除标准进行再次筛查。病房护士进行护理宣教并告知患者术前、术中、术后的一般流程及注意事项，消除患者对手术的疑虑。主管医生及麻醉医生与患者就手术方案、麻醉风险等进行交流并签署知情同意书，安排手日期。

1.3.2 围手术期多学科微创及加速康复流程  手术前1 d护士电话通知患者术前饮用少量功能饮料以减轻饥饿感，术前6 h禁食、2 h禁饮。手术当日医院安排正式床位，患者来院住院，完善术前查对后进入手术室手术。术前一般不用抗生素，手术麻醉由高年资主治医师以上麻醉医生完成，提倡使用超短效全麻药品，全麻过程中采取提高室温、输液加温、温水冲洗等保温措施为患者保温，尽量选择喉罩作为人工气道通路，减小气道阻力及血流动力学影响。划皮前使用盐酸罗哌卡因注射液（AstraZeneca AB，国药准字：H20140764，规格：10 mL /75 mg）5 mL行切口局部浸润麻醉以减少全麻麻药用量。术中采用目标导向的液体管理，合理控制输液量。手术由高年资主治医师以上医生实施，术中常规采用3孔法LC，气腹压力一般设置为9 mmHg。术者均使用电钩精细解剖胆囊动脉、胆囊管及胆囊三角，明确三管关系后离断胆囊管及胆囊动脉，使用电钩剥除胆囊，尽量不要切破胆囊。切除的胆囊使用一次性取物袋取出，尽量避免安置各种管道（胃管、尿管及腹腔引流管）。同时对术后疼痛、呕吐、尿潴留三大高发并发症行一级预防以加速患者康复。切口缝合后予盐酸布比卡因注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字：H31022840，规格：5 mL/25 mg）5 mL行切口周围局部注射，并予注射用帕瑞昔布（Pharmacia and Upjohn Company，国药准字：J20130044，规格：40 mg）40 mg静脉注射，从而预防术后切口疼痛。如患者术后出现中度以上疼痛，予盐酸曲马多注射液（德国格兰泰有限公司，国药准字：H20140813，规格：2 mL/100 mg）100 mg肌肉注射，多能缓解。手术结束时予盐酸昂丹司琼注射液（济南利民制药有限责任公司，国药准字：H20054696，规格：2 mL/4 mg）4 mg静脉注射预防术后恶心、呕吐，如术后出现恶心，加用地塞米松磷酸钠注射液（山西晋新双鹤药业有限责任公司，国药准字：H14021151，规格：1 mL/5 mg）3 mg静脉注射。术前排尿不畅患者麻醉清醒后服用盐酸坦索罗辛缓释胶囊[安斯泰来制药（中国）有限公司，国药准字：H20000681，规格：0.2 mg]0.2 mg防止尿潴留，鼓励患者术后早期下床如厕，必要时留置导尿，留置时间不超过24 h。术后行心电监护及吸氧6 h，患者麻醉清醒后鼓励咀嚼口香糖，适量流质饮食并下床活动。

1.3.3统一的出院标准及延伸治疗  术后第1天上午行腹部B超等检查，按表1出院标准进行出院评估，五个部分总分为出院总评分，总评分>8分即可出院，不符合出院标准的患者由日间病房转入普通病房。出院时对患者及家属再次行知识宣教，与市内社区卫生服务中心合作，由社区医务人员对出院患者进行换药等延伸治疗。针对突发再入院患者，启动应急预案，开通绿色通道，实施值班医护负责制度。

1.4 观察指标

术后1个月对所有入组患者行电话调查满意度，患者对就医流程、治疗效果、住院时间、住院总费用、出院指导5个部分分别进行满意度评分，从不满意到满意量化为从0～20%，最后满意度为5个部分满意度的总和。

记录并比较两组患者性别、年龄等一般情况、住院时间、住院总费用、并发症、再住院率及患者满意度。所有患者至少随访至术后1个月。

1.5 统计学方法

采用SPSS25统计学软件进行数据分析。所有计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验，不符合正态分布数据采用两个独立样本秩和检验，以M（Q25，Q75）表示，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况及预后比较

两组患者一般情况除年龄外无明显差异，联合组年龄较常规组大，可能由于联合组入组年龄限制引起，但已有文献证实高龄并不是LC术后并发症的危险因素[11]，不会影响住院费用等其他指标。367例联合组病例中延长住院24例（6.5%），中转开腹2例，手术均顺利完成，术后无严重并发症。联合组患者在住院时间、住院总费用、并发症发生率及患者满意度均优于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后并发症比较

联合组术后呕吐、切口痛、尿潴留的发生率均低于常规组，其中切口痛及尿潴留有显著性差异（P<0.05）。将LC术后疼痛、呕吐、尿潴留等并发症按Clavien系统分级，联合组患者术后总并发症发生率明显少于常规组（P<0.05）。见表3。

2.3联合组诊疗时意外情况分析

通过对病例情况分析后发现，27例门诊按联合管理模式收入，但经术前评估后出组，原因分析如下：肝功能异常6例，心脑血管疾病5例（心动过缓3例，脑梗1例，恶性高血压1例），肺功能不佳3例，急腹痛发作3例，胃镜发现活动溃疡3例，患者自行要求出组2例，发现巨大肝囊肿2例，大便隐血1例，发现怀孕1例，可疑胆囊肿瘤1例。6例联合组患者术中发生病情变化：胆囊三角严重炎症水肿2例，转开腹2例（胆囊肿瘤1例，胆囊十二指肠瘘1例），发现胃及肝结节并活检各1例。联合组术后延长住院24例原因分析如下：切口痛4例，患者心理因素3例，血炎症指标高3例，高热3例，血肝功能异常3例，腹胀2例，呕吐2例，肺不张1例，腹腔积液1例，胰腺炎1例，尿潴留1例。再入院原因分析如下：联合组1例因切口感染再入院，而常规组因发热、继发胆总管结石、切口感染各1例再入院。

3 讨论

随着加速康复技术的发展及麻醉手术技术的微创化，日间手术的概念逐渐出现并被越來越多的国外学者所接受[12]。而且患者对医疗质量及就医感受的要求不断提高，日间手术模式的提出，为解决这一医疗问题指明了新的方向[13]。加速康复外科是指以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，优化围术期处理措施，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复[14]。日间手术模式与加速康复外科各有优点，理念基本相同，将两者结合在一起起到相辅相成、互相补充、互相促进的作用[15，16]，2018年开始本院对LC日间手术联合加速康复技术的诊疗模式进行探索，同时为了减少术后并发症，融入了一级预防理念，最后提出符合我国国情的LC联合诊疗规范并将其运用于临床，取得了一定的成效。

本研究中通过对两组患者情况的比较发现，联合组LC患者不仅降低了治疗费用，减少了住院时间，提升了患者就医感受，同时还大大减少了术后并发症。进一步说明本院这种LC的联合诊疗模式具有较好的安全性及有效性。该诊疗模式有严格的手术麻醉人员准入标准，规避技术因素对手术的不良影响，降低手术风险，减少了手术时间，使得联合组患者手术均顺利完成，无严重的术中并发症发生。术中精细化操作，减少创伤，切除的胆囊均用标本袋取出，减少切口感染，使得联合组切口感染力低至0.3%。同时联合组有规范的入组标准、出院标准，实现医、护、麻一体化，严抓医疗质量，使得患者无Ⅱ级以上并发症，且术后30 d内再入院患者仅为1例，再入院率远远小于常规组。而联合组出院后的电话随访计划、延伸治疗及再入院应急预案有效的保障了患者院外的安全。

联合诊疗模式运用了ERAS及微创外科理念来管理围手术期的诊疗，加速患者术后恢复，使出院时间较常规组大大提前，避免了长时间住院的不适感、深静脉血栓和院内感染[17]。加速康复理念认为胃管、尿管及腹腔引流管易增加腹腔脓肿、疼痛和感染的发生率，所有联合组患者术中一般不放置腹腔引流管，术前也不行胃肠减压、留置导尿管等置管操作。联合组采用目标导向的液体管理减少输液反应，避免了因大量输液导致组织水肿、胃肠道功能受损及心肺负荷过重。联合组术前口服功能饮品进行能量储备，可避免饥渴烦躁、头痛不适等全身症状，减少术后胰岛素抵抗，有利于伤口愈合和组织恢复[18];缩短围手术期禁饮时间，可提高患者耐受;同时联合组术后咀嚼口香糖，刺激肠蠕动，促进消化道功能恢复;术后尽早经口摄食能够提供安全、全面而又均衡的营养，可刺激胃肠道分泌各种消化酶及胃肠激素，提高机体免疫功能，保护胃肠道正常的黏膜屏障，防止细菌移位[19]。在麻醉方面，联合组采用局麻联合全麻的方法，减少全麻麻药用量，并提倡使用超短效麻醉药品，减少麻药蓄积，同时结合喉罩的使用，使患者复苏时间大大缩短，降低术后麻醉相关不良反应。麻醉中注意保暖，避免因低体温导致患者凝血障碍、失血量增加、药物代谢减慢及心律失常的发生[20]。针对日间LC术后频发的呕吐等并发症，融合了一级预防理念，在症状出现之前，提前予止吐治疗、多模式镇痛治疗及下床如厕，减轻患者的心理应激反应，减少术后疼痛及呕吐的发生，促进胃肠功能的恢复，避免了尿潴留，同时改善了患者术后主观体验，降低了患者的负面情绪，使患者满意度升高。联合组患者被要求术后早期下床活动，这样可以有效的避免胰岛素抵抗、肌肉萎缩、肺功能降低、组织氧合下降及血栓栓塞，促进患者的康复[18]。

日间LC手术模式作为一项全新的医疗服务方式，同样存在一定的风险及弊端[21]，主要由于住院时间短，对患者的院外突发情况包括并发症无法及时发现，并给予治疗。所以必须建立完整并符合地方特色的诊疗模式，实现院外、院内、社区一体化，不能一味的跟风，才能降低日间LC诊疗模式的风险。同时必须牢牢结合加速康复的方法，从多方面加速患者康复，减少手术创伤及应激不良反应，促进患者快速恢复，才能保证日间手术的顺利开展。总之，规范的筛选标准，低并发症的微创技术，快速的术后康复，准确的出院评判，完善的术后随访以及较低的费用是日间手术成功的关键。

日间手术及加速康复外科联合诊疗模式通过建立临床规范，规范化医疗护理流程，大大提高了手术室的运行效率，提高医疗服务的性价比及工作效率，节约了医疗资源，加强了医疗质量，最终实现优质医疗资源利用的最大化，促进了医疗服务模式的多元化，对提高全民健康水平具有重要意义。

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（收稿日期：2019-03-06）