单侧椎体成形术联合唑来膦酸治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的短期疗效

马超　魏金栋　武永东

【摘要】 目的：探討经皮椎体成形术联合静脉滴注唑来膦酸钠治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的短期临床疗效。方法：回顾性分析2014年5月-2016年12月在本院行经皮椎体成形术治疗的单节段骨质疏松性胸腰椎椎体压缩骨折的患者67例，根据患者术后是否应用唑来膦酸分为两组，A组22例（经皮椎体成形术后3 d内静脉输注唑来膦酸）和B组45例（单纯行经皮椎体成形术）。随访统计术前、术后1周和术后6个月的疼痛视觉模拟评分（VAS）评估疼痛程度，采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估活动能力。采用双能X线骨密度仪检查术前和术后1年患者腰椎骨密度。住院期间记录患者流感样症状、发热、肌肉骨骼疼痛不适等不良反应发生情况及术后1年脊柱椎体再发骨折情况。结果：术后两组患者的VAS评分、ODI显著降低，其中术后1周VAS评分两组比较差异无统计学意义（P>0.05），而术后6个月VAS评分差异有统计学意义（P<0.05）;术后1周、6个月ODI评分A组显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组患者术后1年内无新发椎体骨质疏松骨折再次入院，复查骨密度较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。B组患者随访1年内新发椎体骨质疏松骨折8例，其中邻近椎体3例，非邻近椎体5例，骨密度较A组降低，差异有统计学意义（P<0.05）。但住院期间A组患者输注唑来膦酸后5例出现流感样症状，8例出现低热，3例出现肌肉骨骼疼痛不适不良反应。B组均无其他不良现象出现。术后1年随访期间A组无脊柱再发骨折，B组10例脊柱再发骨折。结论：椎体成形术联合唑来膦酸治疗老年单节段骨质疏松性椎体压缩性骨折能够明显减轻患者疼痛，改善生活质量，预防再次骨折发生，临床效果显著。

【关键词】 骨质疏松性椎体压缩骨折; 经皮椎体成形术; 唑来膦酸; 不良反应

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty combined with the application of Zoledronic Acid in the treatment of elderly patients with osteoporotic vertebral compression fractures（OVCF）.Method：A retrospective analysis of 67 patients with single osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fractures who underwent percutaneous vertebroplasty in our hospital from May 2014 to December 2016 was performed.The patients were divided into two groups，22 cases in group A（intravenous infusion of zoledronic acid within 3 days after percutaneous vertebroplasty）and 45 cases in group B（percutaneous percutaneous vertebroplasty alone）.After treatment 1 week and 6 months，the pain visual analogue scale（VAS）and Oswestry disability index（ODI）were evaluated before surgery.Double energy X-ray absorptiometry was used to examine the lumbar spine bone density 1 year after surgery.During the hospitalization，the acute adverse reaction of patients were recorded flu-symptoms，fever，musculoskeletal pain discomfort and others and 1 year follow-up postoperative vertebral body recurrence of fracture.Result：The VAS scores and ODI of the two groups were significantly decreased after operation.There was no significant difference in VAS scores between the two groups at 1 week postoperatively（P>0.05）.There was significant difference in VAS scores at 6 months postoperatively（P<0.05）.ODI scores in group A was significantly lower than in group B at 1 week and 6 months，the differences were statistically significant（P<0.05）.In group A，no new vertebral osteoporotic fractures were admitted within one year after treatment.The re-examination of bone mineral density was significantly higher than before treatment.The difference was statistically significant（P<0.05）.In group B，there were 8 new cases of osteoporotic fractures in the vertebral body at follow-up within 1 year，including 3 cases of adjacent vertebral bodies and 5 cases of non-adjacent vertebral bodies.The bone density was lower than that of group A，the difference was statistically significant（P<0.05）.However，inpatients in group A had flu-symptoms of 5 cases，8 cases low fever，and 3 cases experienced musculoskeletal pain discomfort.There were no other unfavorable phenomena in group B.During the 1-year follow-up period，there was no recurrence of fracture in group A and 10 cases of refractures of the spine in group B.Conclusion：Vertebroplasty combined with zoledronic acid in the treatment of elderly patients with single osteoporotic vertebral compression fractures can significantly relieve pain，improve quality of life，prevent secondary fractures，and significant clinical effects.

【Key words】 Osteoporotic vertebral compression fractures; Percutaneous vertebroplasty; Zoledronic Acid; Adverse reaction

First-authors address：Hebei Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Cangzhou 061000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.019

经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是一种经皮肤通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性、缓解疼痛为目的的一种微创脊柱外科技术。自PVP应用于骨质疏松性椎体压缩骨折治疗以来，国内外报道其具有良好的临床效果，能够迅速缓解腰背部疼痛[1-2]。但目前大量研究也表明单纯PVP术后难以改善患者骨质疏松症状，经常出现治疗椎体或邻近椎体或非邻椎有再发骨折的问题，使患者再次出现严重的腰背部疼痛、生活质量下降[3]。因此对于老年骨质疏松性椎体压缩骨折预防最为重要，需要有效的防治措施，而常用的钙剂和维生素D类药物，效果并不理想。唑来膦酸是一种能够有效抑制破骨细胞功能，降低骨转化率，提高骨密度的双膦酸化合物，常用于骨质疏松的治疗[4]。本研究回顾性分析2014年5月-2016年12月本院行经皮椎体成形术治疗的单节段骨质疏松性胸腰椎椎体压缩骨折的患者，探讨术后联合静脉滴注唑来膦酸治疗的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）年龄>60岁;（2）骨密度检测均为骨质疏松;（3）单个椎体骨质疏松压缩性骨质;（4）MRI检查提示为椎体新鲜骨折，无脊髓神经损伤表现;（5）无手术禁忌，能够耐受手术。排除标准：（1）椎体爆裂性骨折或合并其他部位骨折;（2）腰椎手术史;（3）合并严重器质性疾病如心血管、内分泌、消化道疾病;（4）术后失访或随访资料不足患者。收集2013年5月-2016年12月在本院行经皮椎体成形术治疗的单节段骨质疏松性胸腰椎椎体压缩骨折的患者67例，其中男36例，女31例;年龄63～84岁，平均73.2岁。所有患者均有轻微外伤史，活动障碍，失去生活自理能力，术前查体及影像学资料无脊髓、神经根受损的症状和体征。MRI检查显示伤椎在T1像为低信号，T2像为高信号。受伤椎体累及T7 1例，T9 2例，T10 2例，T11 17例，T12 21例，L1 19例，L2 4例，L3 1例。依據患者生活是否自愿使用唑来膦酸分为两组，A组22例即经皮椎体成形术后3 d内静脉输注唑来膦酸和B组45例即单纯行经皮椎体成形术。两组患者术前术后予以维D钙咀嚼片1.5 g，1次/d口服基础补钙和维生素D。术前两组患者在年龄、骨密度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究方案经医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法及术后处理 患者入手术室，俯卧于手术台，腹部稍悬空，保持适度背伸，使病椎获得一定骨折复位，利用C臂透视定位骨折椎体并做标记。常规消毒铺单，局部麻醉下常规行单侧经皮椎体成形术。在骨水泥注入过程中，注意监视其在伤椎内的弥散情况，如发现骨水泥已弥散良好或有椎体外渗漏迹象时，应停止推注，适可而止。术中注意观察患者生命体征和双下肢感觉、肌力变化。患者术后平卧6 h开始床上活动，术后2 d支具辅助保护下地活动。A组患者术后3 d内静脉输注唑来膦酸5 mg︰100 mL（商品名：密固达，瑞士诺华制药有限公司Novartis Pharma Stein AG），30～60 min内静脉输注完毕。两组患者术后均口服维D钙咀嚼片1 500 mg，1次/d，常规补充钙剂和维生素D。

1.3 随访观察指标 统计术前、术后1周和术后6个月的疼痛视觉模拟评分（VAS）评估疼痛程度，采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估活动能力。采用美国GE公司双能X线骨密度仪检查术前和术后1年患者腰椎L1～4骨密度。同时住院期间记录患者流感样症状、发热、肌肉骨骼疼痛不适等药品不良反应发生情况及术后1年内脊柱椎体再发骨折情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本课题研究患者共67例，随访时间13～15个月，平均13.9个月。术前两组患者在VAS评分、ODI评分以及骨密度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后两组患者的VAS评分、ODI显著降低，术后1周VAS评分两组差异无统计学意义（P>0.05），而术后6个月VAS评分差异有统计学意义（P<0.05）;术后1周、6个月ODI评分A组显著低于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。A组患者术后1年内无新发椎体骨质疏松骨折再次入院，复查骨密度较术前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）;B组患者随访1年内新发椎体骨质疏松骨折10例，其中邻近椎体3例，非邻近椎体5例，骨密度较A组降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。但A组患者输注唑来膦酸后早期有8例出现一过性低热，5例流感样症状及3例肌肉骨骼疼痛不适。典型例图，见图1。

3 讨论

目前中国社会已进入老龄化，老年骨质疏松已成为医学关注的重点。骨质疏松性椎体压缩骨折在老年人中较为常见。传统保守治疗，长期卧床会导致患者骨量进一步下降，加重骨质疏松，同时增加坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成、褥疮等相关并发症发生，严重影响老年的生活质量和生命健康[5]。

经皮椎体成形术在老年骨质疏松性椎体压缩骨折治疗中可以取得良好的效果，能够早期及时缓解疼痛，提供即刻椎体强度及刚度，患者能够早期下地活动，大大降低老年患者由于卧床所带来的并发症，减轻家庭负担。目前针对老年骨质疏松性压缩骨折，大多数骨外科医生只是治疗椎体骨折本身，常忽视对骨质疏松的有效干预，使得骨质疏松成为术后椎体再发骨折的重要危险因素之一，其发生率可达10%以上[6]。因此从长远来看，要处理的根本问题在于患者本身的骨质疏松。如果患者本身骨质疏松持续存在甚至加重，那么患者椎体再骨折或其他部位骨折的风险大大增加，会严重影響患者生活质量，增加家庭和社会负担。所以，国内外指南皆建议对于骨质疏松性椎体骨折的患者在及早行手术治疗的同时应正规、持续、有效的抗骨质疏松综合治疗[7-8]。

对于骨质疏松的老年人，除了补充钙剂和维生素D外，常需联合应用抗骨质疏松药物。目前，唑来膦酸是临床中应用最为广泛的抗骨吸收药物之一[9]。其是一种特异性作用于骨的双膦酸化合物，进入机体后与骨羟磷灰石具有高亲合力，能特异性结合到骨转换活跃的骨表面，通过甲羟戊酸通路选择性作用于破骨细胞，抑制破骨细胞活性，促进其凋亡，进而抑制骨吸收。另外有研究显示唑来膦酸可以减少前列腺素的炎性介质的生成，缓解疼痛[10]。大量临床研究表明，唑来膦酸可提高脊柱椎体骨密度，降低椎体骨折的风险[11-12]。此外，唑来膦酸作用周期长，一年只需一次输注，患者比较能够接受，具有非常好的依从性。本研究显示，经皮椎体成形术后A、B两组VAS和ODI评分显著较术前降低，差异有统计学意义（P<0.05）。而A组功能障碍指数ODI评分显著低于B组，A组术后1年骨密度升高，B组骨密度有下降趋势，差异有统计学意义（P<0.05）。随访术后1年内A组无新发椎体骨质疏松骨折再次入院，B组有10例椎体再发骨折入院，复查显示B组患者骨密度较A组降低，差异有统计学意义（P<0.05）。这些提示对于老年骨质疏松椎体压缩骨折的患者，经皮椎体成形术后联合唑来膦酸较单纯行经皮椎体成形术治疗可以更有效减轻患者疼痛，改善生活质量，增强骨质，有良好的远期效果。单纯PVP手术对骨质疏松性腰背部疼痛缓解有限。

虽然唑来膦酸抗骨质疏松临床效果确切，但是静脉输注唑来膦酸后容易出现早期急性不良反应，如发热、恶心、骨与肌肉酸痛以及流感样症状[13]。一般认为主要由于含氮双膦酸盐阻断体内香叶基焦磷酸向法尼基焦磷酸转化，造成体内的香叶基焦磷酸积聚，进而激活体内免疫T细胞，释放大量干扰素-γ、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎性介质，从而引起急性不良反应[14]。笔者随访发现输注唑来膦酸后住院期间有8例出现一过性低热，5例流感样症状及3例肌肉骨骼酸痛的患者。通过对症治疗或应用非甾体类药物如双氯芬酸钠等，这些不良反应很快减轻或消退。此外在使用唑来膦酸前一定对老年患者的血肌酐清除率进行计算，如果肌酐清除率小于35 mL/min应禁止使用，否则会加重肾损伤。

综上所述，椎体成形术联合唑来膦酸是一种合适的改善老年骨质疏松性椎体压缩骨折预后方法，具有减轻患者腰背部疼痛，提高生活质量，预防椎体再发骨折的良好效果，值得推广。但本研究样本量较小，随访时间有限等不足，未来需要前瞻性大样本随机对照实验进一步研究观察。

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（收稿日期：2018-06-27） （本文編辑：周亚杰）