肾阻力指数的测定在指导急性肾损伤CRRT最佳时机中的临床价值研究

陈丽珍 邓文龙 袁胜坤

【摘要】 目的：探究腎阻力指数（RRI）的测定在指导急性肾损伤（AKI）连续性肾脏替代疗法（CRRT）最佳时机中的临床价值。方法：回顾分析2017年1月-2018年6月本院收治的急性肾损伤患者85例的临床资料，依据治疗方法分为四组，第2期对照组（n=20）、第2期CRRT组（n=20）、第3期早期CRRT组（n=20）、第3期晚期CRRT组（n=25），观察APACHEⅡ评分、BUN、Scr、RRI指数对CRRT的预测价值。结果：第2期对照组治疗后的BUN、Scr、主肾动脉RI、肾段动脉RI与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），第3期早期CRRT组的上述指标均明显优于第3期晚期CRRT组（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果表明，主肾动脉RI、肾段动脉RI对判断CRRT治疗时机均有价值（P<0.05）。主肾动脉RI曲线下面积为0.796，肾段动脉RI曲线下面积为0.795，ROC曲线截断值为0.71。第3期晚期CRRT组的机械通气时间、入住ICU时间、28 d病死率、90 d病死率均显著高于其他三组（P<0.05）。结论：主肾动脉RI、肾段动脉RI对判断CRRT治疗时机具有积极作用，尽早启动治疗，缩短机械通气时间及入住ICU时间，降低病死率，具有较高的临床价值。

【关键词】 肾阻力指数; 急性肾损伤; CRRT; 最佳时机

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of renal resistance index（RRI）in guiding the optimal timing of continuous renal replacement therapy（CRRT）for acute kidney injury（AKI）.Method：The clinical data of 85 patients with acute kidney injury admitted to our hospital from January 2017 to June 2018 were retrospectively analyzed.According to the treatment method，the patients were divided into four groups，the phase 2 control group（n=20），the phase 2 CRRT group（n=20），the phase 3 early CRRT group（n=20），and the phase 3 late CRR group（n=25）.APACHE Ⅱ score，BUN，Scr and RRI index value for the forecast of CRRT were observed.Result：Before and after treatment，the comparison of BUN，Scr，RI of main renal artery and RI of renal segment artery in the the phase 2 control group were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），the above indicators in the phase 3 early CRRT group were significantly better than those in the phase 3 late CRRT group（P<0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that RI of the main renal artery and RI of the renal segment artery were both valuable in determining the timing of CRRT treatment（P<0.05）.The area under the RI curve of the main renal artery was 0.796，the area under the RI curve of the renal segment artery was 0.795，and the cut-off value of the ROC curve was 0.71.The mechanical ventilation time，ICU admission time，28-day mortality and 90-day mortality of the phase 3 late CRRT group were significantly higher than those of the other three groups（P<0.05）.Conclusion：Renal artery RI plays a positive role in determining the timing of CRRT treatment，so treatment should be started as early as possible，mechanical ventilation time and ICU admission time should be shortened，and mortality should be reduced，which has a high clinical value.

【Key words】 Renal resistance index; Acute kidney injury; CRRT; The best time

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Dongguan，Dongguan 523326，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.038

急性肾损伤（AKI）指的是肾脏排泄功能在短时间内急剧下降，氮质代谢产物大量堆积，临床表现为磷酸盐升高、代谢酸沉积等[1-2]。连续性肾脏替代治疗（CRRT）能够清除机体内肌酐等代谢物，将患者机体内过多水分和代谢产物清除，促使炎症反应通路早期阻断，将各种代谢废物和炎症介质有效清除，促使机体内酸碱平衡得到纠正[3]。倘若启动治疗时机不对，则对患者生命构成严重威胁[4]。彩超在肾脏血流量评估过程中得到普遍应用，其中肾脏血流阻力指数（RRI）是评价肾功能损伤的准确、有效指标，但不知其对CRRT治疗时机是否具有指导意义[5]。本研究探讨肾阻力指数的测定在指导急性肾损伤CRRT最佳时机的临床价值，选取回顾分析2017年1月-2018年6月本院收治的急性肾损伤85例临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2017年1月-2018年6月本院收治的急性肾损伤85例临床资料，诊断标准：2012年，国际改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）制定新的急性肾损伤标准：Scr增加≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L）在48 h之内;Scr增加≥1.5倍基线值，这个基线值是已知或假定为发生在之前7 d之内的;尿量<0.5 mL/（kg·h）达6 h[6]。纳入标准：符合上述急性肾损伤的诊断标准，第2、3期;男女不限;无继发性或原发性痴呆疾病，无丙肝、艾滋病、乙肝等感染性疾病，无言语障碍，资料完整，积极配合研究[7]。排除标准：既往有严重肾脏疾病，需规律透析患者;存在严重的心、肺、肝脏及血液系统疾病;近期有心肌梗死、大手术的患者;长期服用激素、免疫抑制剂等存在免疫功能不全的患者;恶性肿瘤等终末期患者。按照KDIGO标准分为AKI 2、3期，依据治疗方法分为四组，第2期对照组（n=20）、第2期CRRT组（n=20）、第3期早期CRRT组（n=20）、第3期晚期CRRT组（n=25）。

1.2 治疗方法 按照KDIGO 标准分为AKI 2、3期，早期治疗指的是48 h内启动治疗，晚期治疗指的是48 h内未启动治疗。第2期对照组给予常规治疗，第2期CRRT组给予CRRT，第3期早期CRRT组48 h内启动治疗，第3期晚期CRRT组48 h后启动治疗。CRRT：采用透析机对患者进行治疗之前，要采用稀释法将置换液输入，控制血流量为150～250 mL/min，每小时置换液流量为30～60 mL/kg，控制单次CRRT时间在（14.65±8.32）h，根据患者的实际病情，合理决定其具体治疗时间，平均每例患者接受治疗3～5次，超滤量视病情而定[8]。

1.3 观察指标与评价标准 （1）对比四组急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）。APACHEⅡ评分包括慢性健康评分、年龄评分与急性生理评分三部分，主要用来定量分析患者病情变化情况，分值越高，表示患者的病情越差，预后也越差，具有越高的病死率[9]。BUN参考范围：2.17～7.14 mmol/L;Scr参考范围：88.4～176.8 μmol/L。（2）对比四组RRI、主肾动脉RI、肾段动脉RI。本研究采用GE彩色多普勒超声诊断仪（美国通用）的凸阵探头从季肋部后外侧扫描到肾脏冠状切面，离線测量收缩期峰值血流速度、舒张末期血流速度，测量3次取其平均值[10-11]。RRI=（收缩末期血流速-舒张末期血流速）/收缩末期血流速。正常范围：0.58～0.64，上限值0.70。（3）对比四组机械通气时间、入住ICU时间、28 d病死率、90 d病死率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，相关因素采用多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者一般资料比较 第2期对照组20例，其中男12例，女8例;年龄（45.98±6.98）岁。第2期CRRT组20例，其中男13例，女7例;年龄（46.46±6.54）岁。第3期早期CRRT组20例，其中男12例，女8例;年龄（45.75±5.38）岁。第3期晚期CRRT组25例，其中男14例，女11例;年龄（46.21±5.34）岁。四组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 四组APACHEⅡ评分、BUN、Scr、主动脉RI、肾段动脉RI比较 与治疗前比较，第2期CRRT组、第3期早期CRRT组、第3期晚期CRRT组治疗后的BUN、Scr、主肾动脉RI、肾段动脉RI均显著下降（P<0.05），第2期对照组治疗后的上述指标与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），而且第3期早期CRRT组的上述指标均明显优于第3期晚期CRRT组（P<0.05）。四组治疗后的APACHEⅡ评分均明显低于治疗前（P<0.05），组间对比差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 多因素Logistic回归分析 将治疗时机（第2期药物治疗、第2期CRRT、第3期早期CRRT、第3期晚期CRRT）作为自变量，将相关因素（BUN、Scr、主肾动脉RI、肾段动脉RI）作为因变量，进行多因素分析相关因素采用多因素Logistic回归分析，结果表明，主肾动脉RI、肾段动脉RI对判断CRRT治疗时机均有价值（P<0.05），见表2。在此基础上进行ROC分析，结果表明，主肾动脉RI曲线下面积为0.796，肾段动脉RI曲线下面积为0.795，ROC曲线截断值为0.71。

2.4 四组机械通气时间、入住ICU时间、28 d病死率、90 d病死率比较 第3期晚期CRRT组的机械通气时间、入住ICU时间、28 d病死率、90 d病死率均显著高于其他三组（P<0.05）。其中，第3期早期CRRT组机械通气时间、入住ICU时间均短于第3期晚期CRRT组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

急性肾损伤是一种常见的临床综合征，是指发生急性肾功能异常，它概括从肾功能微小改变到最终肾功能衰竭整个过程[12]。目前，引起急性肾损伤的主要原因是在短时间之后患者的肾小球滤过率迅速恶化，患者的肌酐、血尿素氮出现持续性升高，并且引起了患者机体紊乱。患者的临床表现为：少尿、高钾血症、无尿、代谢性酸中毒以及氮质血症等。

AKI肾脏替代治疗方含有几种：一是腹膜透析（PD）。腹膜是一种具有半渗透性的生物膜。参与透析作用的是腹膜中的毛细血管和微血管。它们的基膜通透性很强。大分子物质能从毛细血管和微血管逸出，而不能从外面进入血内。PD时腹膜血管和透析液之间可透过物质，依浓度梯度从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动，而水分则按渗透梯度从渗透浓度低的一侧流向渗透浓度高的一侧，间歇不断地更换透析液可使代谢废物及时地清除，血中缺乏的物质得以补充，并达到纠正水、电解质、酸碱失调的目的。腹膜透析属于肾脏替代治疗的手段，治疗过程中将患者腹膜作为屏障，将多余水分及毒素进行有效清除，具有安全有效、操作简便等优点。浓度差越大则弥散速度越快[14]。腹膜对某物质廓清的速度与腹膜两侧物质浓度梯度及分子量大小有关。二是CRRT。CRRT指的是以缓慢的透析液与血流速，通过弥散与对流实施水分清除与溶质交换的血液净化治疗措施。它是一种全新的血液净化方式，每天接近24 h的一种连续性的血液净化疗法，以此来代替患者受损的肾脏功能[13]。由于其是连续性和缓慢地对水分和溶质进行平衡，符合人体的生理状态。通过对吸附机制清除掉多种炎性的介质，从而改善免疫的调节功能，也能够满足患者实际中对营养的要求。脓毒症是由于患者体内的细菌或者毒素造成的机体细胞和体液免疫系统被过度的活化，从而产生一些能够溶入炎性介质的细胞因子，文献[14]研究显示，连续肾脏替代治疗对细胞因子、炎性介质有明显的清除作用，在早期能够对患者水电解质和酸碱平衡的紊乱进行纠正，对患者的血流动力学也有明显的改善作用。尽管CRRT能够取得显著效果，但是何时启动治疗一直困扰临床医师。

本研究探究RRI对CRRT治疗时机是否具有指导意义。正常人的RRI值不超过0.7，当RRI超过0.7时，提示肾功能受损，同时患者肾血流速度明显下降。该指标是衡量肾脏血管阻力的有效指标，而且对患者无创伤，可通过彩色多普勒超声检测出来，比较简便[15]。本研究结果显示，治疗后，第2期CRRT组、第3期早期CRRT组、第3期晚期CRRT组患者的BUN、Scr、主肾动脉RI、肾段动脉RI与治疗前比较均显著改善，四个指标均显著下降（P<0.05），第2期对照组治疗后上述指标与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），而且第3期早期CRRT组的上述指标均明显优于第3期晚期CRRT组（P<0.05）。四组治疗后的APACHEⅡ评分与治疗前比较均明显降低（P<0.05），组间对比差异均无统计学意义（P>0.05）。这提示，因为CRRT能够将酸碱平衡与电解质紊乱快速纠正，将患者机体内环境维持在稳定状态，并将体内炎症因子、部分血管活性物質与代谢废物清除，改善器官功能[16]。

采用多因素Logistic回归分析，主肾动脉RI、肾段动脉RI对判断CRRT治疗时机均有积极作用（P<0.05）。这提示，主肾动脉RI、肾段动脉RI对判断CRRT治疗时机具有积极作用，因此对于急性肾损伤患者应当严密监测其肾阻力指数，进而准确掌握启动治疗时机[17]。然而，当肾阻力指数达到何水平时可启动CRRT治疗可获取最佳临床治疗效果？本研究在此基础上进行ROC分析，结果表明，主肾动脉RI曲线下面积为0.796，肾段动脉RI曲线下面积为0.795，ROC曲线截断值为0.71。这提示，RI超过0.71时尽早进行CRRT。在本研究也得到证实，早期治疗病死率显著低于晚期CRRT患者，第3期晚期CRRT组机械通气时间、入住ICU时间、28 d病死率、90 d病死率均显著高于其他三组（P<0.05）。这提示，给予尽早治疗能够缩短机械通气时间及入住ICU时间，降低病死率。倘若耽误治疗时机，错过时间窗，则不利于提高生存率，对改善预后效果及促进康复产生严重不利影响[18-19]。

综上所述，主肾动脉RI、肾段动脉RI对判断CRRT治疗时机具有积极作用，处于第3期AKI患者应当尽早进行CRRT，尽量在48 h内启动治疗，缩短机械通气时间及入住ICU时间，降低病死率，具有较高的临床价值。RRI超过0.71患者，应当尽早给予CRRT，对于RRI较高的患者，应当严密观察患者肾阻力指数，准确掌握治疗时机，最大限度地降低延误治疗产生的损伤。

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（收稿日期：2018-07-20） （本文编辑：张爽）