糖尿病慢性肾病中医证候及其与生化指标相关性研究*

于 艳 远 方 李 岩 许 烨 梁 亮

糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者并发的肾脏疾病或肾损害[1]。世界卫生组织将其定义为糖尿病的常见微血管并发症，并且也是发达国家透析和肾移植的主要原因[2]。2011年美国国家糖尿病情况调研发现，2008年美国有44%的新发肾衰竭病例是由糖尿病肾病引起的[3，4]。根据2007和2008年进行的一项全国性调查，中国已经是世界上糖尿病人口最多的国家，有超过9240万人受此困扰，其中34.7%的中国2型糖尿病患者与肾脏并发症有着密切的关系[5]。

糖尿病肾病发病机制复杂，糖尿病肾病在糖代谢紊乱的基础上，往往还伴有严重的心脑血管等并发症，故在治疗上远比一般的慢性肾脏病更为复杂[6]。所以DN患者往往需要终身治疗，这对患者自身生活造成了巨大的困扰，也给社会带来了巨大的经济负担。目前中国已成为世界上糖尿病肾病人口最多的国家[7]，从中西医方面积极探索糖尿病肾病的发病机制与联系，并进行有效地预防和治疗显得尤为迫切与重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以本院在2017年10月—2018年2月收治的糖尿病肾病Ⅳ～Ⅴ期患者60例作为研究对象，男性患者37例，女性患者23例；平均年龄为(61.0±11.5)岁。另取60例健康者为正常组，男性33例，女性27例；平均年龄为(58.5±8.4)岁。2组被研究人员在性别和年龄等方面无显著性差异，一般资料具有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 参照2007年世界卫生组织制定的糖尿病肾病诊断标准：有糖尿病症状且随机血糖≥11.1 mmol/L；空腹血糖≥5.6 mmol/L；OGTT2 h血糖≥11.1 mmol/L。糖尿病肾病患者肾功能损伤程度及中医证候诊断标准及分期标准参照《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[8]，有慢性肾病史，且血Scr>133 μmol/L，Ccr<80 ml/min，且存在气阴两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚及阴阳两虚等中医证候。

1.2.2 纳入标准 所有纳入该研究的糖尿病肾病患者同时满足以下要求：1)符合诊断标准；2)经我院医学伦理委员会审核通过；3)133 μmol/L

1.2.3 剔除标准 1)不符合诊断标准者；2)女性处于妊娠状态者；3)合并其他肾脏疾病者；4)未遵医嘱退出研究者。

1.3 观察指标 收集被研究者的一般资料：姓名、性别、年龄、体质量指数以及腰臀比等；病史资料：糖尿病病程、合并其它代谢性及心脑血管疾病(高血压、冠心病和脑血管病)、家族病史等；中医证候资料：症状、舌苔、脉象及辨证分型；比较各项理化指标：空腹血糖(mmol/L)、餐后2 h血糖(mmol/L)、收缩压(mmHg)、舒张压(mmHg)、血钠(mmol/L)、血钙(mmol/L)、血钾(mmol/L)、血磷(mmol/L)、血肌酐(μmol/L)、尿素氮(mmol/L)、24 h尿蛋白定量(mg/24 h)、总胆固醇(mmol/L)、三酰甘油(mmol/L)、低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)、高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)、PT(s)、APTT(s)、TT(s)、FIB(g/L)和DD(μg/L)。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0软件对上述资料进行统计分析，对患者的一般资料、实验室检查结果、伴发症等病情资料和中医证候资料釆用描述性分析，计数资料采用卡方检验，计量资料釆用独立样本t检验，方差不齐采用校正检验，记录均值(Mean)±标准差(SD)及P值。分别比较各证型在血钠、血钙、血钾、血磷、血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白定量、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等相关理化指标上的差异，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病肾病患者的年龄与性别比较 来院的60例患者中，年龄最小34岁，最大85岁，平均为(61.0±11.5)岁，60岁以上的老年患者占总体的58.3%，其中46.6%的患者分布于60～74年龄段中。从性别与年龄的分布特点来看，女性患者的平均年龄大于男性患者的平均年龄(61.4±11.5 vs. 59.5±10.4)。见表1。

表1 糖尿病肾脏病患者年龄及性别的构成情况 (例，

2.2 糖尿病肾病患者与正常组的生化、蛋白尿和血凝情况 糖尿病肾病Ⅳ～Ⅴ期患者与正常组相比，2组血中电解质以及血脂水平无明显差异(P>0.05);而肾功能生化指标血肌酐(SCR)、尿素氮(BUN)、血尿酸(HUA)以及胱抑素C(Cys C)的含量明显增加，24 h尿蛋白定量与胆固醇的增加显著，具有差异性(P<0.05,P<0.01)；在血凝方面，与正常人群相比，糖尿病肾病患者的PT、APTT、TT、FIB及DD的含量明显升高，具有显著性差异(P<0.05,P<0.01)。见表2。

2.3 中医症状分布情况 将60例研究对象中出现频率最多的前10个中医症状统计比较。结果发现，糖尿病肾病Ⅳ～Ⅴ期患者出现最多的5个症状分别为倦怠乏力(96.7%)、腰酸膝软(91.7%)、夜尿频多(86.7%)、气短懒言(65.0%)以及食少纳呆(56.7%)等气阴两虚的典型症状，符合疾病的发展规律。见表3。

2.4 舌脉分布情况 糖尿病肾病Ⅳ～Ⅴ期患者舌象分布情况为：舌质多表现为暗红(35%)、淡红(11.7%)和红色(16.7%)；而舌苔多厚(28.3%)、腻(16.7%)，苔色较黄(53.3%)。糖尿病肾病患者舌象分布情况主要为沉细(30.0%)、弦滑(20.0%)、弦(8.3%)、沉(8.3%)等。从舌脉分布情况来看糖尿病肾病患者以本虚标实为特点，主要表现为气阴两虚或脾肾阳虚兼有血瘀、痰浊、湿热、气滞等等。见表4，图1。

表2 糖尿病肾脏病患者与正常人群生化、蛋白尿和血凝情况 (Mean±SD)

注：与正常组相比，1)P<0.01，2)P<0.05

表3 糖尿病肾脏病患者中医症状分布表 (例，%)

2.5 各本虚证的分布情况 糖尿病肾病Ⅳ～Ⅴ期患者中各本虚证出现的频率依次为：脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚。就性别而言，肝肾阴虚证男、女和阴阳两虚证(男、女的性别分布无明显差异；而气阴两虚证和脾肾阳虚证中男性的比例明显多于女性。见表5。

表4 糖尿病肾脏病患者舌象分布表 (例，%)

图1 舌象分布构成比

本虚症男性女性合计例数构成比例数构成比例数构成比气阴两虚1016.746.71423.3脾肾阳虚2643.31728.34371.7肝肾阴虚11.711.723.3阴阳两虚00.011.711.7

2.6 气阴两虚证和脾肾阳虚证与糖尿病肾病理化指标的关系 由2.5可知本次研究的60例糖尿病肾病Ⅳ～Ⅴ期患者的中医证型居前2位的是气阴两虚证以及脾肾阳虚证，所以本文主要研究这两种虚证与糖尿病肾病的关系。气阴两虚组和脾肾阳虚组与正常组相比，患者肾功能生化指标血肌酐(SCR)、尿素氮(BUN)、血尿酸(HUA)以及胱抑素C(Cys C)的含量明显增加，24 h尿蛋白定量、总胆固醇含量增加显著，具有差异性(P<0.05,P<0.01)；在血凝方面，与正常人群相比，糖尿病肾病患者的PT及FIB的含量明显升高，具有显著性差异(P<0.05,P<0.01)。然而脾肾阳虚组与气阴两虚组相比，血肌酐(SCR)、尿素氮(BUN)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)以及24 h尿蛋白定量明显升高，差异具有显著性(P<0.05，P<0.01)。见表6。

表6 气阴两虚证组和脾肾阳虚证组与正常组的比较 (例，

与正常组相比，1)P<0.01，2)P<0.05；与气阴两虚组相比，3)P<0.05，4)P<0.01

3 讨论

本次研究共收集了糖尿病肾病Ⅳ～Ⅴ期患者共60例，其中男性患者37例，女性患者23例，就男女比例来看，男性患者的发病率要高于女性患者。这与周洁等[9]对北京市糖尿病肾病患者性别的统计、伍汉文等[10]对湘西地区苗族人群糖尿病肾病的性别统计、顾芳华等[11]对华士镇2型糖尿病肾病流行病学分析出的结果是一致的。虽然这么多的临床调研结果显示糖尿病肾病患者男性数目多于女性，但是糖尿病肾病患者与健康人相比性别差异不明显，无统计学差异。

就糖尿病肾病患者的年龄分布情况来看，60岁以上的老年患者占总体的58.3%，其中46.6%的患者分布在60～74岁年龄段中；男性占40.5%，女性占56.5%。这些有可能说明老年女性是糖尿病肾病的高发人群。且从年龄的分布特点来看，女性患者的平均年龄(61.4±11.5)岁大于男性患者的平均年龄(59.5±10.4)岁。谢云等[12]根据对不同年龄段的糖尿病人群进行临床观察指出随着年龄的增加，2型糖尿病的各种慢性并发症的发生率也随之增加。

从肾功能方面来看，SCR是内生肌酐，是人体肌肉代谢的产物。血肌酐是小分子物质，可通过肾小球滤过，在肾小管内很少吸收，每日体内产生的肌酐，几乎全部随尿排出，一般不受尿量影响[13]。BUN是血浆中除蛋白质以外的一种含氮化合物，它从肾小球滤过而排出体外。在肾功能不全失代偿时，BUN将升高。所以临床将SCR和BUN作为判断肾小球滤过功能的指标。Cys C是半胱氨酸蛋白酶抑制剂蛋白质中的一种，能在所有的有核细胞内以恒定速度持续转录与表达，无组织特异性，故Cys C可在体内以恒定速度产生，在尿液中最低，不受年龄、性别、体质量、炎症等因素影响，能自由从肾小球滤过，完全被肾小管上皮细胞重吸收并于细胞内降解，不重新回到血液中；同时肾小管上皮细胞也不分泌Cys C至管腔内[14～16]。有研究指出Cys C检出糖尿病肾病的灵敏度为40%，特异性为100%，比SCR和BUN更能代表肾功能[17]。

本次研究的60例患者中出现最多的5个症状分别为倦怠乏力、腰酸膝软、夜尿频多、气短懒言以及食少纳呆。而舌象分布特点为舌质多表现为暗红、淡红和红色；而舌苔多厚、腻，苔色较黄。30%患者脉象沉细，20%的患者脉象弦滑。从以上分布情况来看糖尿病肾病患者多表现为气阴两虚或脾肾阳虚兼有血瘀、痰浊、湿热、气滞等。

本次研究结果显示，糖尿病肾病患者的中医证型以脾肾阳虚和气阴两虚为主，各占71.7%和23.3%，这说明脾肾阳虚和气阴两虚是糖尿病肾病Ⅳ～Ⅴ期最常见的证型，这与文献报道的临床调查类似[18～20]。为了更好的诊断糖尿病肾病，我们用将中医证型与西医生化指标相结合、相比较的方法来探讨其中的联系。临床统计结果表明气阴两虚组和脾肾阳虚组与正常组相比，患者肾功能生化指标血肌酐(SCR)、尿素氮(BUN)、血尿酸(HUA)以及胱抑素C(Cys C)的含量明显增加，24 h尿蛋白定量、总胆固醇含量增加显著；在血凝方面，与正常人群相比，糖尿病肾脏病人的PT及FIB的含量明显升高，具有显著性差异。然而脾肾阳虚组与气阴两虚组相比，血肌酐(SCR)、尿素氮(BUN)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)以及24 h尿蛋白定量明显升高，差异具有显著性。因此，关于中医证型方面，可以利用以上差别的指标来鉴别，更好地诊断乃至治疗糖尿病肾病。