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托吡卡胺滴眼液致大疱性表皮松解型药疹1例

2019-08-15王秀慧李少武

医药导报 2019年1期
关键词:滴眼液全身粒细胞

王秀慧,李少武

(解放军白求恩国际和平医院内分泌科,石家庄 050000)

1 病例介绍

患者,女,63岁。于2016年12月12日在北京某医院用“托吡卡胺滴眼液”(规格为5 mL:25 mg;生产厂家及批号不详)散瞳行眼底检查,用法为:每次1滴,滴双眼,间隔5 min1次,共3次,未联用其他药物,未诉不适。1 d后背部出现瘙痒不适,局部皮肤变红,逐渐形成片状红斑,偶见小水疱,未行任何治疗;5 d后水疱遍及全身,并逐渐变大、融合,搔抓后破溃,形成鲜红色糜烂面,轻度渗出似烫伤样,当地医院就诊,诊断为“大疱性表皮坏死松解型药疹”,予“甲泼尼龙静脉滴注、头孢地尼口服”等治疗,症状逐渐加重,偶有意识不清,2017年1月2日转入我院。患者有原发性高血压史10余年,血压最高达230/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),现服用苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5 mg, qd,厄贝沙坦片 0.15 g, qd”,血压控制良好。糖尿病病史10余年,口服中药降糖治疗,血糖控制不佳。2016年8月前于当地医院行双眼白内障手术,过程顺利。否认冠心病史。否认药物、食物过敏史。入院体检:体温36.1 ℃,脉博130 次·min-1,呼吸率16次·min-1,血压200/110 mmHg;全身皮肤可见多发大小不一的水疱,胞液清,散在红色丘疹,四肢布满片状红斑,局部破溃渗液,外阴处见片状红斑及糜烂面。诊断:①大疱性表皮坏死松解型药疹;②2型糖尿病,糖尿病视网膜病变;③高血压病,3级;④白内障术后(双侧)。入院查血常规:白细胞10.63×109·L-1,中性粒细胞10.19×109·L-1,嗜酸粒细胞为0,血红蛋白75 g·L-1,红细胞2.37×1012·L-1,血小板59×109·L-1。血生化:钾6.13 mmol·L-1,钠128 mmol·L-1,氯96.1 mmol·L-1,钙1.88 mmol·L-1,血糖8.44 mmol·L-1,尿素15.42 mmol·L-1,肌酐111 μmol·L-1,总蛋白52.6 g·L-1,白蛋白15.6 g·L-1。心肌酶检查:肌红蛋白3524 ng·mL-1,肌钙蛋白I 0.002 ng·mL-1,超敏C反应蛋白1.0 mg·L-1。予注射用甲泼尼龙40 mg,静脉滴注,qd;静注人免疫球蛋白27.5 g,静脉滴注,qd(第1~3天);注射用头孢哌酮舒巴坦钠3 g,静脉滴注,bid,胰岛素泵持续皮下注射胰岛素基础量为1 U·h-1,餐前量为8 U,三餐前,人血白蛋白注射液10 g 静脉滴注,qd,同时予以降压、纠正电解质紊乱、营养支持、补充血小板及冰冻血浆、创面护理及物理治疗等综合疗法。2017年1月9日复查血常规:白细胞7.56×109·L-1,中性粒细胞5.51×109·L-1,嗜酸性粒细胞0.02×109·L-1,血红蛋白67 g·L-1,红细胞2.04×1012·L-1,血小板253×109·L-1。患者病情明显好转,生命体征平稳,创面渗液减少,停用注射用甲泼尼龙,更换甲泼尼龙片8 mg,po,qd,并逐渐减量,余治疗同前,并加强肠外营养。2017年2月12复查血常规:白细胞6.01×109·L-1,中性粒细胞4.03×109·L-1,嗜酸性粒细胞0.13×109·L-1,血红蛋白67 g·L-1,红细胞2.04 ×1012·L-1,血小板253×109·L-1。生化:钾3.44 mmol·L-1,钠139.9 mmol·L-1,氯106.0 mmol·L-1,钙2.0 mmol·L-1,血糖11.16 mmol·L-1,尿素6.93 mmol·L-1,肌酐46 μmol·L-1,总蛋白52.1 g·L-1,白蛋白29 g·L-1。体检:全身多处及口腔内疱疹已消失,破溃处皮肤愈合,留有深褐色色素沉着,病情痊愈出院。

2 讨论

托吡卡胺为新型抗胆碱药,有散瞳和睫状肌麻痹作用,因其作用强,时间短,安全有效,已逐步取代阿托品,为眼科散瞳首选药[1-3]。近年来,托吡卡胺类制剂在临床使用过程中,出现不少严重不良反应,在中国期刊网全文数据库(CNKI)对托吡卡胺类制剂的不良反应报告进行检索(截至2017年6月),共检索出相关文献22篇,共计39例,其中皮肤变态反应多见[4-10],共计11例:男5例,女6例;未成年人4例,成年人7例;面部及眼部变态反应8例;全身变态反应3例;皮肤变态反应多于30 min以内出现,最短的在首次用药5 min后即出现,较长的是用药 3 h后。临床表现多为皮疹、斑丘疹、瘙痒、皮肤发红等,可伴有眼睑水肿、结膜充血、面颈潮红、烦躁不安等症状。托吡卡胺类制剂其他不良反应还包括局部刺激症状和眼压升高,进一步加重可诱发急性闭角型青光眼[11-16];严重者甚至出现过敏性休克[17-20]和心脏骤停[21-22];偶有锥体外系反应[23]、心率减慢[24]及突发性耳聋病征发生[25]。

本例患者患有糖尿病、高血压等慢性疾病,长期应用降糖、降压药物治疗,未曾出现上述不良反应,此次除应用托吡卡胺散瞳检查眼底治疗外,未联合应用其他药物,故考虑上述不良反应为托吡卡按滴眼液所致,结合典型症状,诊断明确。入院时病情危重,皮损大,存在大量渗出,伴有严重的皮肤感染、低蛋白血症、电解质紊乱、血小板减少。入院后早期、足量应用糖皮质激素,并联合人免疫球蛋白,补充蛋白质,补充血小板及冰冻血浆、纠正电解质紊乱,必要时应用胃黏膜保护药及抑酸药,积极预防及治疗继发感染,加强受损皮肤黏膜的治疗和护理,积极预防和处理糖皮质激素不良反应,最终成功控制病情。

本例提示,①在应用托吡卡胺滴眼液前应仔细询问患者既往史,闭角型青光眼患者禁用,有心血管疾病、哮喘病史及药物过敏史的患者应慎用。②用药前最好能做裂隙灯检查,以了解前房及前房角情况,必要时加测眼压,以尽量减少急性闭角型青光眼的发生。③用药前应向患者及家属交代可能出现的不良反应及相关注意事项。④首次用药时需嘱患者滴眼后用手指压迫泪囊部 3~5 min,以防药物通过鼻黏膜、角结膜致全身吸收,进而引起全身不良反应。⑤医师应严格按照说明书的适应证和剂量用药,用药后一定要密切观察,尤其是对老人和儿童,一旦发现严重不良反应,应立即停药,及时救治[26]。⑥家庭用药患者,医师应指导其合理使用、保存滴眼剂,避免药物变质,从而降低不良反应发生的风险[27]。

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