托吡卡胺滴眼液致大疱性表皮松解型药疹1例

王秀慧，李少武

(解放军白求恩国际和平医院内分泌科，石家庄 050000)

1 病例介绍

患者，女，63岁。于2016年12月12日在北京某医院用“托吡卡胺滴眼液”(规格为5 mL：25 mg；生产厂家及批号不详)散瞳行眼底检查，用法为：每次1滴，滴双眼，间隔5 min1次，共3次，未联用其他药物，未诉不适。1 d后背部出现瘙痒不适，局部皮肤变红，逐渐形成片状红斑，偶见小水疱，未行任何治疗；5 d后水疱遍及全身，并逐渐变大、融合，搔抓后破溃，形成鲜红色糜烂面，轻度渗出似烫伤样，当地医院就诊，诊断为“大疱性表皮坏死松解型药疹”，予“甲泼尼龙静脉滴注、头孢地尼口服”等治疗，症状逐渐加重，偶有意识不清，2017年1月2日转入我院。患者有原发性高血压史10余年，血压最高达230/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，现服用苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5 mg， qd，厄贝沙坦片 0.15 g， qd”，血压控制良好。糖尿病病史10余年，口服中药降糖治疗，血糖控制不佳。2016年8月前于当地医院行双眼白内障手术，过程顺利。否认冠心病史。否认药物、食物过敏史。入院体检：体温36.1 ℃，脉博130 次·min-1，呼吸率16次·min-1，血压200/110 mmHg；全身皮肤可见多发大小不一的水疱，胞液清，散在红色丘疹，四肢布满片状红斑，局部破溃渗液，外阴处见片状红斑及糜烂面。诊断：①大疱性表皮坏死松解型药疹；②2型糖尿病，糖尿病视网膜病变；③高血压病，3级；④白内障术后(双侧)。入院查血常规：白细胞10.63×109·L-1，中性粒细胞10.19×109·L-1，嗜酸粒细胞为0，血红蛋白75 g·L-1，红细胞2.37×1012·L-1，血小板59×109·L-1。血生化：钾6.13 mmol·L-1，钠128 mmol·L-1，氯96.1 mmol·L-1，钙1.88 mmol·L-1，血糖8.44 mmol·L-1，尿素15.42 mmol·L-1，肌酐111 μmol·L-1，总蛋白52.6 g·L-1，白蛋白15.6 g·L-1。心肌酶检查：肌红蛋白3524 ng·mL-1，肌钙蛋白I 0.002 ng·mL-1，超敏C反应蛋白1.0 mg·L-1。予注射用甲泼尼龙40 mg，静脉滴注，qd；静注人免疫球蛋白27.5 g，静脉滴注，qd(第1～3天)；注射用头孢哌酮舒巴坦钠3 g，静脉滴注，bid，胰岛素泵持续皮下注射胰岛素基础量为1 U·h-1，餐前量为8 U，三餐前，人血白蛋白注射液10 g 静脉滴注，qd，同时予以降压、纠正电解质紊乱、营养支持、补充血小板及冰冻血浆、创面护理及物理治疗等综合疗法。2017年1月9日复查血常规：白细胞7.56×109·L-1，中性粒细胞5.51×109·L-1，嗜酸性粒细胞0.02×109·L-1，血红蛋白67 g·L-1，红细胞2.04×1012·L-1，血小板253×109·L-1。患者病情明显好转，生命体征平稳，创面渗液减少，停用注射用甲泼尼龙，更换甲泼尼龙片8 mg，po，qd，并逐渐减量，余治疗同前，并加强肠外营养。2017年2月12复查血常规：白细胞6.01×109·L-1，中性粒细胞4.03×109·L-1，嗜酸性粒细胞0.13×109·L-1，血红蛋白67 g·L-1，红细胞2.04 ×1012·L-1，血小板253×109·L-1。生化：钾3.44 mmol·L-1，钠139.9 mmol·L-1，氯106.0 mmol·L-1，钙2.0 mmol·L-1，血糖11.16 mmol·L-1，尿素6.93 mmol·L-1，肌酐46 μmol·L-1，总蛋白52.1 g·L-1，白蛋白29 g·L-1。体检：全身多处及口腔内疱疹已消失，破溃处皮肤愈合，留有深褐色色素沉着，病情痊愈出院。

2 讨论

托吡卡胺为新型抗胆碱药，有散瞳和睫状肌麻痹作用，因其作用强，时间短，安全有效，已逐步取代阿托品，为眼科散瞳首选药[1-3]。近年来，托吡卡胺类制剂在临床使用过程中，出现不少严重不良反应，在中国期刊网全文数据库(CNKI)对托吡卡胺类制剂的不良反应报告进行检索(截至2017年6月)，共检索出相关文献22篇，共计39例，其中皮肤变态反应多见[4-10]，共计11例：男5例，女6例；未成年人4例，成年人7例；面部及眼部变态反应8例；全身变态反应3例；皮肤变态反应多于30 min以内出现，最短的在首次用药5 min后即出现，较长的是用药 3 h后。临床表现多为皮疹、斑丘疹、瘙痒、皮肤发红等，可伴有眼睑水肿、结膜充血、面颈潮红、烦躁不安等症状。托吡卡胺类制剂其他不良反应还包括局部刺激症状和眼压升高，进一步加重可诱发急性闭角型青光眼[11-16]；严重者甚至出现过敏性休克[17-20]和心脏骤停[21-22]；偶有锥体外系反应[23]、心率减慢[24]及突发性耳聋病征发生[25]。

本例患者患有糖尿病、高血压等慢性疾病，长期应用降糖、降压药物治疗，未曾出现上述不良反应，此次除应用托吡卡胺散瞳检查眼底治疗外，未联合应用其他药物，故考虑上述不良反应为托吡卡按滴眼液所致，结合典型症状，诊断明确。入院时病情危重，皮损大，存在大量渗出，伴有严重的皮肤感染、低蛋白血症、电解质紊乱、血小板减少。入院后早期、足量应用糖皮质激素，并联合人免疫球蛋白，补充蛋白质，补充血小板及冰冻血浆、纠正电解质紊乱，必要时应用胃黏膜保护药及抑酸药，积极预防及治疗继发感染，加强受损皮肤黏膜的治疗和护理，积极预防和处理糖皮质激素不良反应，最终成功控制病情。

本例提示，①在应用托吡卡胺滴眼液前应仔细询问患者既往史，闭角型青光眼患者禁用，有心血管疾病、哮喘病史及药物过敏史的患者应慎用。②用药前最好能做裂隙灯检查，以了解前房及前房角情况，必要时加测眼压，以尽量减少急性闭角型青光眼的发生。③用药前应向患者及家属交代可能出现的不良反应及相关注意事项。④首次用药时需嘱患者滴眼后用手指压迫泪囊部 3～5 min，以防药物通过鼻黏膜、角结膜致全身吸收，进而引起全身不良反应。⑤医师应严格按照说明书的适应证和剂量用药，用药后一定要密切观察，尤其是对老人和儿童，一旦发现严重不良反应，应立即停药，及时救治[26]。⑥家庭用药患者，医师应指导其合理使用、保存滴眼剂，避免药物变质，从而降低不良反应发生的风险[27]。