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与超剂量使用帕瑞昔布钠相关的急性心肌梗死1例*

2019-08-15章萍刘晓羽郭澄

医药导报 2019年1期
关键词:帕瑞昔布本品注射用

章萍,刘晓羽,郭澄

(上海交通大学附属第六人民医院药剂科,上海 200233)

1 病例介绍

患者,女,91岁,身高161 cm,体质量35 kg。因“外伤后髋疼痛,活动受限1 d”入院,受伤后食欲正常,神志清晰,精神尚可,大小便正常。体检:右大腿肿胀、畸形、压痛,右足感觉正常、运动正常,右侧足背动脉搏动正常,股骨粗隆部有叩击痛。X线平片检查提示右股骨粗隆骨折。于2015年8月2日收住入院,择期进行右股骨粗隆骨折切复内固定术。8月3日查房:全身极度消瘦,双肺呼吸音粗,可闻及少量干湿啰音。胸部CT示慢性支气管炎、肺部感染,加用盐酸氨溴索(兰苏)化痰,注射用头孢曲松钠(罗氏芬)抗感染治疗。患者营养极差,给予白蛋白19 g·L-1,补蛋白纠正贫血。8月5日行右股骨粗隆骨折切复内固定术,术后16:00临时医嘱0.9%氯化钠注射液10 mL+注射用帕瑞昔布钠(商品名:特耐,辉瑞制药有限公司;批号:L22185)40 mg镇痛。18:05突发心跳、自主呼吸停止,意识丧失。大动脉搏动消失,瞳孔对光反射消失,心音、呼吸音消失,予胸外按压,球囊辅助通气及心肺复苏,使用肾上腺素及多巴胺升压,患者心跳呼吸均未恢复,经积极抢救30 min,患者仍未恢复自主呼吸及心跳,心电图呈一直线,宣告死亡。

2 讨论

注射用帕瑞昔布钠作为非甾体抗炎药,常用于术后疼痛的短期治疗,是高选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制药伐地昔布的酰胺前体化合物,静脉注射后可迅速被肝脏羧酸酯酶水解成伐地昔布,通过特异性抑制COX-2阻断花生四烯酸合成前列腺素而发挥抗炎镇痛作用[1]。目前临床常用的选择性COX-2抑制药,如塞来昔布、奈丁美酮、尼美舒利等均为口服制剂,难以广泛用于围手术期镇痛。帕瑞昔布钠可静脉或肌内注射,且具有良好的耐受性,不良反应发生率较低,并可减少麻醉性镇痛药的用量,临床应用广泛[2]。但是长期使用选择性 COX-2 抑制药可能会增加心血管系统及血栓相关不良事件的风险[3]。

使用帕瑞昔布钠6~10 min后可引起哮喘急性重度发作和惊厥,该不良反应十分迅速,且危险性高[4-5]。本例患者否认家族遗传性病史、否认传染病史,既往无高血压病史、否认糖尿病史,术后经注射帕瑞昔布钠后,2 h后即突发急性心肌梗死,该症状可能与使用本品相关。心电图报告发现存在左前分支阻滞,提示患者可能患有潜在的心脏疾病,从而导致其心血管系统的不良反应发生风险更大,选用本品应保持高度警惕。本品说明书中提及老年人用药注意事项:“对于体质量低于50 kg的老年患者,初始剂量应减至常规推荐剂量(40 mg)的一半,且每日最大剂量应减至40 mg”。患者高龄,营养极差,体质量仅为35 kg,且存在手术、麻醉、慢性支气管炎肺部感染及全身恶液质状态,医嘱未执行初始剂量减半原则,也可能是导致患者突发急性心肌梗死的诱因。

关于选择性COX-2抑制药引起心血管不良反应的解释,较为广泛接受的学说是前列腺素I2(PGI2)和血栓素A2(TXA2)的比例失衡[6],PGI2具有抑制血小板聚集的作用,而选择性COX-2抑制药可减少血管内皮细胞产生的PGI2,从而更有利于产生TXA2,导致血栓发生率增高[7]。此外,也有学者认为COX-2选择性抑制药所致的心血管疾病发病率和死亡率的增加,一定程度上与其抑制了心肌自身的保护机制相关[8-9]。长期以来COX-2抑制药较为严重的不良反应主要体现在心血管方面,本品说明书中也有提及,针对多种 COX-2 选择性或非选择性非甾体抗炎药持续时间达3年的临床试验显示,此类药物可能引起严重心血管血栓性不良事件,增加心肌梗死和卒中的风险,其风险可能是致命的[10]。而该患者可能本就存在心脏疾病,且属于本品不良反应发生的高风险人群,提醒医护人员应关注药品使用说明书的注意事项,重视特殊人群的安全用药剂量。

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