与超剂量使用帕瑞昔布钠相关的急性心肌梗死1例*

章萍，刘晓羽，郭澄

(上海交通大学附属第六人民医院药剂科，上海 200233)

1 病例介绍

患者，女，91岁，身高161 cm，体质量35 kg。因“外伤后髋疼痛，活动受限1 d”入院，受伤后食欲正常，神志清晰，精神尚可，大小便正常。体检：右大腿肿胀、畸形、压痛，右足感觉正常、运动正常，右侧足背动脉搏动正常，股骨粗隆部有叩击痛。X线平片检查提示右股骨粗隆骨折。于2015年8月2日收住入院，择期进行右股骨粗隆骨折切复内固定术。8月3日查房：全身极度消瘦，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿啰音。胸部CT示慢性支气管炎、肺部感染，加用盐酸氨溴索(兰苏)化痰，注射用头孢曲松钠(罗氏芬)抗感染治疗。患者营养极差，给予白蛋白19 g·L-1，补蛋白纠正贫血。8月5日行右股骨粗隆骨折切复内固定术，术后16：00临时医嘱0.9%氯化钠注射液10 mL+注射用帕瑞昔布钠(商品名：特耐，辉瑞制药有限公司；批号：L22185)40 mg镇痛。18：05突发心跳、自主呼吸停止，意识丧失。大动脉搏动消失，瞳孔对光反射消失，心音、呼吸音消失，予胸外按压，球囊辅助通气及心肺复苏，使用肾上腺素及多巴胺升压，患者心跳呼吸均未恢复，经积极抢救30 min，患者仍未恢复自主呼吸及心跳，心电图呈一直线，宣告死亡。

2 讨论

注射用帕瑞昔布钠作为非甾体抗炎药，常用于术后疼痛的短期治疗，是高选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制药伐地昔布的酰胺前体化合物，静脉注射后可迅速被肝脏羧酸酯酶水解成伐地昔布，通过特异性抑制COX-2阻断花生四烯酸合成前列腺素而发挥抗炎镇痛作用[1]。目前临床常用的选择性COX-2抑制药，如塞来昔布、奈丁美酮、尼美舒利等均为口服制剂，难以广泛用于围手术期镇痛。帕瑞昔布钠可静脉或肌内注射，且具有良好的耐受性，不良反应发生率较低，并可减少麻醉性镇痛药的用量，临床应用广泛[2]。但是长期使用选择性 COX-2 抑制药可能会增加心血管系统及血栓相关不良事件的风险[3]。

使用帕瑞昔布钠6～10 min后可引起哮喘急性重度发作和惊厥，该不良反应十分迅速，且危险性高[4-5]。本例患者否认家族遗传性病史、否认传染病史，既往无高血压病史、否认糖尿病史，术后经注射帕瑞昔布钠后，2 h后即突发急性心肌梗死，该症状可能与使用本品相关。心电图报告发现存在左前分支阻滞，提示患者可能患有潜在的心脏疾病，从而导致其心血管系统的不良反应发生风险更大，选用本品应保持高度警惕。本品说明书中提及老年人用药注意事项：“对于体质量低于50 kg的老年患者，初始剂量应减至常规推荐剂量(40 mg)的一半，且每日最大剂量应减至40 mg”。患者高龄，营养极差，体质量仅为35 kg，且存在手术、麻醉、慢性支气管炎肺部感染及全身恶液质状态，医嘱未执行初始剂量减半原则，也可能是导致患者突发急性心肌梗死的诱因。

关于选择性COX-2抑制药引起心血管不良反应的解释，较为广泛接受的学说是前列腺素I2(PGI2)和血栓素A2(TXA2)的比例失衡[6]，PGI2具有抑制血小板聚集的作用，而选择性COX-2抑制药可减少血管内皮细胞产生的PGI2，从而更有利于产生TXA2，导致血栓发生率增高[7]。此外，也有学者认为COX-2选择性抑制药所致的心血管疾病发病率和死亡率的增加，一定程度上与其抑制了心肌自身的保护机制相关[8-9]。长期以来COX-2抑制药较为严重的不良反应主要体现在心血管方面，本品说明书中也有提及，针对多种 COX-2 选择性或非选择性非甾体抗炎药持续时间达3年的临床试验显示，此类药物可能引起严重心血管血栓性不良事件，增加心肌梗死和卒中的风险，其风险可能是致命的[10]。而该患者可能本就存在心脏疾病，且属于本品不良反应发生的高风险人群，提醒医护人员应关注药品使用说明书的注意事项，重视特殊人群的安全用药剂量。