疏肝解郁散穴位贴敷缓解乳腺癌患者抑郁状态的疗效观察

张晓妮，任秀东，司文涛，戴玲玲，侯爱画

烟台市中医医院，山东 烟台 264000

乳腺癌在祖国医学中归于“乳岩”的范畴。乳岩的病名，既指病变形态如岩，又指病变的质地坚硬。乳岩首见宋·陈自明的《妇人大全良方》：“若初起，内结小核，或如鳖棋子，不赤不痛，积之岁月渐大，山岩崩破如熟石榴，或内溃深洞，此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩。”明代陈实功《外科正宗》描述乳腺癌的变化过程：“初如豆大，渐若棋子，半年、一年、二载、三载，不痛不痒，渐长渐大，始生疼痛，痛则无解。日后肿如堆栗，或如覆碗，紫色气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，凸者如泛莲，疼痛连心，出血则臭，其时五脏俱衰，遂成四大不救，名曰乳岩。”乳腺癌为女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率占全身各种恶性肿瘤的7～10%。乳腺癌在女性肿瘤患者的发病率仅次于子宫恶性肿瘤，其严重影响女性的身心健康，甚至危及其生命。有国外学者通过对过去20年间的文献资料分析[1]，发现乳腺癌术后的女性患者伴抑郁的发病率在10%～25%之间，且这种不良情绪可在明确乳腺癌诊断前后持续存在[2]。抑郁可降低患者的免疫力，明显降低化疗患者的耐受性，并产生消极的治疗情绪。周甘平[3]通过对73例接受过化疗的患者进行观察，发现肿瘤患者的主观体验和化疗反应，如恶心、呕吐等，与其抑郁情绪有很大的相关性（γ=0.967，P＜0.05）。有资料表明乳腺癌伴抑郁可使患者的主观感受加重，并导致其接受化疗的依从性明显降低[4]，从而增加死亡率。有研究称[5]，抑郁可使肿瘤患者的生存期下降10%～20%左右。因此在临床的治疗中，乳腺癌的抑郁状态不可忽视，要积极对其进行治疗。针对乳腺癌患者的抑郁状态，我科室自拟疏肝解郁散，进行穴位贴敷疗法可以改善乳腺癌患者的抑郁状态，提高化疗的耐受性，从而提高生活质量。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自我院自2015年11月至2017年3月住院患者中诊断为乳腺癌患者伴抑郁状态的病例共60例。采用随机分组法，分成两组，治疗组、对照组分别30例，两组患者在年龄、并发症等资料方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.1 纳入标准

同时符合以下所有要求者可进入调查研究：

（1）本研究所收集的肿瘤患者，所有患者均经有病理学或细胞学诊断依据明确诊断为乳腺癌（不受病理类型及转移等限制）；

（2）符合 Zung抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）抑郁的评分标准，SDS分大于50分；

（3）KPS评分在80分以上；

（4）自愿配合调查。

1.1.2 排除标准

（1）不符合上述纳入标准者；

（2）合并严重心肝肺等疾病，有精神病家族史者，既往有精神病史或精神疾病倾向者，有酒精、毒物依赖者，有明显智力障碍者，合并脑转移者，近期进行过抗抑郁，抗焦虑治疗者；

（2）妊娠或哺乳期妇女；

（3）自行退出研究的患者。

1.2 治疗方法

两组患者行常规的治疗，治疗组采用自拟疏肝解郁散穴位贴敷，对照组采用安慰剂（淀粉、蜂蜜调成膏状）进行穴位贴敷，分别加工细粉成细末状，蜂蜜调成膏，取直径1 cm，厚约0.2 cm大小，涂抹于专用敷贴上进行穴位贴敷。

疏肝解郁散组成：柴胡6 g、白芍6 g、茯苓15、郁金10 g、山慈菇10 g、乳香3 g、没药3 g、当归6 g、薄荷3 g。

穴位选取：以手足厥阴经取穴为主，主穴心俞、肝俞、内关、三阴交，配穴期门、膻中、丰隆、太冲。

穴位贴敷时间：每天一次，每周5次，每次贴敷时间4小时，根据患者皮肤耐受情况（红肿等）酌情加减时间。连续贴敷1个月为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.3 研究指标及疗效治标

使用Zung的抑郁自评量表（SDS）[6]对两组患者的抑郁状况进行评估。经过2个疗程治疗，比较两组患者治疗前后SDS评分情况，及不良反应的发生情况。SDS量表有20条项目，每条项目的得分为1～4分，将20个项目的各个得分相加，即得粗分。标准分等于粗分乘以1.25后的整数部分。其中：标准分＞50：可以认为有抑郁症状；50≤标准分＜60：轻度抑郁；60≤标准分＜70：中度抑郁；70≥标准分：重度抑郁。

1.4 统计学方法

将两组患者的临床资料运用SPSS17.0统计软件对相关数据进行统计分析，使用卡方检验检验差异性。

2 结果

2.1 两组患者治疗前抑郁情况治疗前两组患者中轻度抑郁、中度抑郁、重度抑郁例数进行对比（P＞0.05），差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者治疗前抑郁情况

2.2 两组患者SDS评分治疗前后对比治疗前两组患者SDS评分情况，两组患者在治疗前，SDS评分对比结果差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组与对照组SDS评分对比，治疗组SDS评分显著减低，结果差异具有统计学意义（P＜0.05）。组内对比，治疗组治疗后与治疗前SDS评分对比，治疗后SDS评分显著减低，结果差异具有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗后与治疗前SDS评分对比，结果差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者SDS评分治疗前后对比

2.3 不良反应发生情况治疗组与对照组在进行穴位贴敷治疗中，治疗组出现4例皮肤过敏情况，对照组出现2例皮肤过敏情况，两组不良反应的发生数对比，结果无统计学差异（P＞0.05）。余均未出现明显不良反应。

3 讨论

祖国医学对于乳岩病因病机的认识，认为乳岩的发生无外乎六淫内侵，肝郁脾虚，冲任不和，脏腑功能失调，以致气滞血瘀、痰凝、邪毒结于乳络而成。忧思郁怒，七情内伤，则肝脾气逆，肝郁则气血瘀滞，脾伤则痰浊内生，痰瘀互结，经络阻塞，结滞于乳房而成。肝肾不足，冲任失调，脏腑及乳房的气血失和，气滞、痰凝、血瘀、邪毒互结而发为乳岩。六淫邪毒乘虚入侵，与痰、瘀互结，蕴阻于乳络而成。肝肾阴虚，阴虚则火旺，火旺则灼津炼痰，痰毒瘀毒互结乳房成岩。对于乳腺癌抑郁状态，归于祖国医学“郁证”的范畴。《内经》中无郁证病名，但有关于五气之郁的论述，“郁之甚者，治之奈何”“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，并出现较多关于情志致郁的论述。“《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载属于郁证的脏躁及梅核气两种病症，并发现多发于女性，所提出的方药沿用至今。明代《医学正传》首先采用“郁证”这一病名。《景岳全书》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。郁证的病因总属情志所伤，发病与肝的关系最为密切，其次涉及心、脾。肝喜条达主疏泄，长期肝郁不解，情志不畅，肝失疏泄，可引起五脏气血失调。肝气郁结，横逆乘脾，出现肝脾失和之证。肝郁化火，可致心火亢盛。忧思伤脾，思则气结，既可导致气郁生痰，又可因生化乏源，气血不足，而形成心脾两虚之证。更有甚者，可出现肝郁化火，火郁伤阴，心失所养，肾阴虚耗，阴虚火旺或心肾阴虚之证。《类证治裁》云：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”

表3 不良反应发生情况

对于乳腺癌患者伴抑郁的中医病机认识，陈汝兴教授[7]认为郁证为本虚标实之证，其与长期情志不舒、心血暗耗有关。靳森等[8]认为本病的发生多由先天禀赋不足、情志过激所致，情志不舒导致肝气郁滞，气机不利，心气逆乱而致心神不安；若郁久化火则耗伤阴液，心血不足，心神失养而使心神失常；而五脏整体相关，气血阴阳互生，若病久不愈、失治误治，则可见心、肝、脾、肾俱病，气血失和，阴阳失调。关于中医证型目前尚无统一认识，章洪流等[9]对近10年的文献资料进行分析，常见郁证的证型为肝气郁结、心脾两虚、肝郁脾虚、肝肾阴虚、阴虚火旺和气滞血瘀。杨婧等[10]对248例乳腺癌患者调查分析，最常见的证型为肝郁痰凝型（占46.94%）。刘展华等[11]则对60例乳腺癌伴抑郁患者资料统计，证型为肝郁脾虚证（40.0%）、肝郁气滞证（28.3%）、肝肾阴虚证（16.7%）、心脾两虚证（15.0%）。关于乳腺癌抑郁状态的治疗，郑建军等[12]观察柴胡疏肝散疗效明显后认为，其认为柴胡疏肝散可以兴奋下丘脑和海马DA，抑制5-羟色胺的功能。项春雁等[13]采用中医五星音乐结合电针疗法，用于肿瘤伴抑郁患者的治疗。邱萍[14]认为民族音乐疗法可以缓解肿瘤抑郁症。赵远红等[15]认为扶脾抑肝法穴位敷贴可以干预恶性肿瘤抑郁状态，邵洪琪[16]等发现气功配合音乐疗法可以治疗抑郁症。

疏肝解郁散方药组成中有柴胡、白芍、茯苓、郁金、山慈菇、乳香、没药、当归、薄荷，方中柴胡辛行苦泄，性善条达肝气，疏肝解郁为君药；白芍酸敛肝阴，养血柔肝止痛为臣药；佐以茯苓健脾补中，益心脾而宁心安神，郁金味辛能行能散，既能活血，又能行气，山慈菇味辛能散，具有解毒散结消肿之功，乳香、没药辛散走窜，味苦通泄，能行血中气滞，化瘀止痛，内能宣通脏腑气血，外能透达经络，当归辛行温通，补血活血，散寒止痛；薄荷入肝经，能疏肝行气为使药。穴位贴敷为中医外治法，为中医传统治疗疾病的手段之一，清代名医徐灵胎说：“用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法。”穴位贴敷疗法广泛应用多种临床疾病的治疗，如呼吸系统、消化系统、循环系统等疾病，在临床中发挥着重要的作用[17]。其药物的治疗原理，通过中医辨证取穴，以经络作为渠道，通过经络的传导将药物在相关的穴位上进行贴敷，使之发生经络感传而达到“气至病所”，同时也利用药物较强的刺激作用，将这种刺激导入相应的部位。现代研究表明[18]，穴位贴敷中的药物刺激，可以使穴位的组织结构、皮肤、神经等产生一定变化，使局部温度升高，毛细血管扩张，从而使中药透过皮肤，穿过毛孔，进入血液及淋巴发挥作用；穴位贴敷的药物还可刺激穴位，直接调节大脑皮层和植物神经系统，通过细胞免疫和体液免疫等机制，调节机体，治疗疾病。清代吴师机云“膏中之药必得气味俱厚者，方能得力”。该穴位贴敷方中乳香、没药辛散走窜，具有较强的皮肤刺激作用，可刺激穴位产生一定的治疗效应，又可使穴位皮肤表层屏障受到破坏，增加皮肤渗透性，促进其他药物吸收，通过皮肤进入血液循环而发挥作用[17]。本研究中选穴以手足厥阴经为主，疏肝解郁，养心调神，主穴心俞、肝俞、内关、三阴交，配穴期门、膻中、丰隆、太冲。

通过该临床观察，乳腺癌伴有抑郁状态的患者经过自拟方疏肝解郁散穴位贴敷治疗干预，可以有效降低患者的SDS评分，贴敷过程中不良反应低，无起疱。通过干预可以改善患者抑郁状态，减轻患者的恐惧心理，减轻不良情绪的干扰，提高治疗的依从性，提高生活质量。