采用双针穿刺溶栓法联合远红外线治疗自体动静脉内瘘栓塞的临床效果研究

冯瑞果 潘妍君 梁健一 陈柳清 苏淑青 谭碧月 陈日喜 杨海燕 谭全达 黎伟

（阳江市人民医院 广东 阳江 529500）

在我国慢性肾脏病的发病率高达13%[1,2]，在这一人群约有好的血管通路是保证血液透析顺利进行的前提条件，是血液透析患者的生命线。自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者最为常用的血管通路，而内瘘堵塞是一个常见的严重并发症。及时的溶栓治疗是内瘘栓塞再通的一种有效而经济的治疗方法。本文将从采用双针穿刺溶栓法联合远红外线治疗对自体动静脉内瘘栓塞的临床效果研究与单针穿刺溶栓法联合远红外线治疗对自体动静脉内瘘栓塞的临床效果研究进行比较，从而探讨其临床效果，具体情况如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月—2018年6月在我院使用自体动静脉内瘘行血液透析合并内瘘栓塞36小时内的患者50例，其中男性患者28例，女性患者22例，原发病为糖尿病肾病的患者20例，慢性肾小球肾炎的患者19例，高血压肾病患者7例，肾小球动脉硬化症的患者3例，多囊肾的患者1例，所有患者平均年龄为66.43±19.32岁，平均透析龄为72.88±25.88个月。应用随机数字表法随机分到对照组（25例）、实验组（25例），下面两组间患者的一般资料情况（见表1）及两组间临床指标比较（见表2）。

表1 两组间患者的一般资料情况

表2 两组间患者的各临床指标比较 （）

表2 两组间患者的各临床指标比较 （）

纤维蛋白原(g/L)对照组 25 1.46±0.22 27.11±1.98 12.06±1.92 14.36±1.13 3.32±0.53实验组 25 1.38±0.24 27.61±1.63 11.93±1.84 13.93±1.99 3.52±0.48 t - 1.23 0.975 0.244 1.35 1.62 P - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 例数 透析充分性（KT/V）活化部分凝血活酶时间（s）凝血酶原时间（s）凝血酶时间(s)

1.2 方法

1.2.1 研究方法 将50例患者运用随机数字表法随机分到对照组、实验组两组中去，具体操作方法：①根据患者内瘘栓塞发生时间的先后顺序纳入符合条件的50例患者，满50例患者，停止纳入，并按照纳入时间先后从1至50进行对应编号；②应用随机数字表生成软件按照数字生成的标号顺序进行纳入对照组、实验组中，每组分别为25例患者；③实验组采用双针穿刺溶栓法联合远红外线治疗对自体动静脉内瘘栓塞的临床效果，对照组采用单针穿刺溶栓法联合远红外线治疗对自体动静脉内瘘栓塞的临床效果。

1.2.1.1 纳入标准 ①年龄大于18周岁，且透析龄为＞3个月；②获得知情同意后，并自愿参加本研究项目的患者；③血栓形成的时间均在36小时内，且可配合完成实验者；④无活动性出血，无严重高血压，收缩压(SBP)＜160mmHg，舒张压(DBP)＜100mmHg，无肝病；⑤内瘘栓塞前是成熟的内瘘。

1.2.1.2 剔除标准 ①内瘘穿刺过程中失败的患者；②溶栓过程因各种原因造成终止溶栓者；③合并有尿激酶使用禁忌者；④活动性出血及出血倾向患者；⑤伴有重症高血压，收缩压(SBP)＞160mmHg，舒张压 (DBP)＞100mmHg，严重心脏病和活动性肝病；⑥内瘘栓塞时间大于36 小时者；⑦内瘘栓塞前是未成熟的内瘘。

1.2.1.3 终止条件 ①患者在溶栓过程中出现全身出血、内脏大出血等；②溶栓超过36小时未能再通者；③溶栓全程未扪及血管震颤，听诊没有杂音；④血浆纤维蛋白原下降，小于2g/L；⑤血小板（PLT）小于100×109/L。

1.2.2 溶栓方法 两组患者通过听诊器听诊及手指触摸明确血栓的位置，确定后需要由有经验的护士进行穿刺，力求一次穿刺成功。穿刺成功后均行尿激酶溶栓联合远红外线照射治疗。

①实验组采用双针溶栓法先用6号头皮针在动静脉内瘘的吻合口血栓形成处上方1.5～2cm顺血流方向穿刺，另一端用6号头皮针在动静脉内瘘的静脉端血栓形成处上方1.5～2cm逆血流方向穿刺分别并接上尿激酶溶液(生理盐水20ml+尿激酶20万U)微量泵泵入10ml/h，每天使用1次，可连续使用2～3天。

②对照组采用单针溶栓法先用6号头皮针在动静脉内瘘的吻合口血栓形成处上方1.5～2cm顺血流方向穿刺并接上尿激酶溶液(生理盐水20ml+尿激酶20万U)微量泵泵入10ml/h，每天使用1次，可连续使用2～3天。

两组患者每天应用尿激酶不超过60万单位，溶栓过程注意患者有无尿激酶过敏反应并每30min触诊瘘管震颤，听诊瘘管杂音，评估观察两组患者动静脉内瘘溶通时间与成功率。

两组都在血栓肢体上方约10cm处扎上止血带，暂时阻断静脉回流，使局部静脉扩张、血流量增加，致使栓塞的血管再开放，并可减慢尿激酶的回流速度，延长药物在局部停留的时间。止血带松紧适宜，每20min松开1次。当天溶栓结束均用低分子肝素5000 U/d皮下注射治疗。AVF栓塞未溶通可连续溶栓3天，栓塞超过36小时AVF未溶通为溶栓失败。

1.2.3 评价标准 ①自体动静脉内瘘溶栓成功标准：AVF用手触摸索状硬物消失，触诊触及震颤，听到血管杂音，超声见内瘘有连续的血流通过，瘘管通畅后至少完成1次正常血液透析，血流量达150ml/min以上。②自体动静脉内瘘溶栓失败标准：溶栓36小时后内瘘处仍未闻及血管杂音，超声检查内瘘未见有连续的血流通过；或内瘘处可闻及血管杂音，但透析时内瘘血流量在150ml/min以下时，不能完成1次透析治疗。

1.2.4 观察指标 ①观察溶栓成功耗时和内瘘溶栓再通成功率（溶栓成功耗时指开始溶栓起至内瘘溶通的时间）；②收集患者溶栓前后凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原；③溶栓后超声血管检查；④观察是否出现溶栓并发症（内瘘出血、脑出血、消化道出血、心肺栓塞、过敏反应等）。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件进行数据处理。计量资料比较采用t检验，采用（）表示，组间比较用方差分析，方差齐性检验水准=0.05，若不符合方差分析，则采用Wilcoxcon秩和检验；计数资料用n、%表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05为存在统计学差异。

2.结果

两组中的溶栓成功率、溶栓成功耗时、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、尿激酶药物累计剂量差异都存在统计学意义（P＜0.05）；实验组溶栓成功率（88.0%）较对照组溶栓成功率（64.0%）高，且实验组溶栓时间（2.39±2.11）小时较对照组溶栓时间（4.51±2.59）小时要短；对照组中的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间均低于实验组，对照组的纤维蛋白原高于实验组（详见表3）。两组溶栓成功患者经超声检查均提示内瘘有连续的血流通过，且血流量达150ml/min以上。

表3 两组间观察指标的对比情况（，n=28）

表3 两组间观察指标的对比情况（，n=28）

注： **为P＜0.01，*为P＜0.05。

观察指标 组别 t[χ2]P对照组 实验组溶栓成功[n（%）]16（64.0） 22（88.0） [11.23]0.014*溶栓成功耗时（h） 4.51±2.59 2.39±2.11 19.31 0.009**凝血酶原时间（s） 15.13±0.95 16.69±0.92 5.61 0.044*活化部分凝血活酶时间（s）36.56±2.48 38.86±2.16 7.68 0.039*凝血酶时间（s） 17.25±1.29 19.12±1.13 4.11 0.050*纤维蛋白原（g/L） 3.77±0.49 2.83±0.83 8.99 0.029*

3.讨论

尿激酶治疗内瘘栓塞的疗效得到广泛的认可[3]，尤其是在内瘘堵塞6小时内的患者，溶栓成功率较高[4]。以往国内外学者多从单针穿刺法尿激酶溶栓角度进行研究，而本文则采用的双针穿刺溶栓法联合远红外线治疗对自体动静脉内瘘栓塞的临床效果研究，是一种新的尝试。

由表3可知，双针穿刺联合远红外线治疗溶栓成功率（88.0%）较单针穿刺联合远红外线治疗溶栓成功率（64.0%）高，且双针穿刺联合远红外线治疗溶栓时间（2.39±2.11）小时较单针穿刺联合远红外线治疗溶栓时间（4.51±2.59）小时要短，两者均P＜0.05，认为差异存在统计学意义。初步推断双针穿刺溶栓法联合远红外线治疗对自体动静脉内瘘栓塞的临床效果研究较单针穿刺溶栓法联合远红外线治疗对自体动静脉内瘘栓塞的临床效果研究好，其结果与下列因素有关：（1）双针穿刺联合远红外线溶栓治疗，在内瘘血栓周围有两处给药通道，在同一单位时间内，进到体内的尿激酶剂量大于单针穿刺尿激酶溶栓法的剂量，这就使得内瘘血栓药物浓度高，尿激酶溶解血栓的效率更高，这是双针穿刺法尿激酶溶栓效率快的主要因素[5]。（2）据研究文献报道，内瘘血栓6小时内的尿激酶溶栓治疗效果最好[6]，内瘘血栓在人体堵塞时间越长，其溶栓再通的成功率越低。双针穿刺法尿激酶溶栓法是在内瘘血栓的两端同时给药进行溶栓，溶栓消耗时间短，在溶栓过程中为救治赢得了时间，提高溶栓成功率。（3）在尿激酶溶栓治疗过程中两组患者远红外线照射治疗自体动静脉内瘘均照射30～40分钟，注意避免烫伤，红外线能深入皮肤和皮下组织，促进血液循环，具有活血化瘀，软化血管，防止血栓形成的作用，同时使身体中的尿激酶在保持一个比较适宜的温度中，其酶的活性增强。温度对同一浓度剂量尿激酶的活性影响是等效的，然而采用双针穿刺尿激酶溶栓的患者尿激酶的浓度比采用单针穿刺尿激酶溶栓的患者高，在适当提高相同温度的情况下，双针穿刺溶栓法联合远红外线治疗对自体动静脉内瘘栓塞的临床效果研究优于单针穿刺溶栓法联合远红外线治疗对自体动静脉内瘘栓塞的临床效果研究，是一种成功率和效率较高的溶栓方法。

综上所述，双针穿刺溶栓法联合远红外线治疗对自体动静脉内瘘栓塞有以下特色：（1）溶栓速度快，效果好，溶通率高、安全，并可降低栓子脱落栓塞其他血管的风险；（2）操作简单，损伤小，成功率高且费用少，临床易推广。该研究的成果对于今后临床自体动静脉内瘘栓塞进行溶栓的护理实际操作具有重要的参考价值，能更好地维护自体动静脉内瘘的良好功能，提高透析患者生命质量，延长透析患者生命。