52例住院患者万古霉素临床应用分析

张 旭 ，董怀怀 ，吴海英 ，孙士迪 ，汪 宇 △

（1.中国人民解放军北部战区空军医院，辽宁 沈阳 110042； 2.沈阳药科大学，辽宁 沈阳 110016）

万古霉素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的感染性疾病疗效确切，耐药现象罕见，但由于临床使用量不断增加，出现了耐万古霉素肠球菌。因此，合理规范应用万古霉素，对于防止产生新的耐药菌十分重要。笔者对我院2017年应用万古霉素的住院患者的临床资料进行回顾性分析，为规范该药的合理应用提供参考。

1 资料与方法

采用院内临床用药管理系统和EMRS软件，提取医院2017年1月1日至12月31日使用万古霉素住院患者的电子病历，共52份，无重复住院记录。收集患者基本信息、治疗科室、用药方案、血药浓度监测情况、病原学药敏试验、治疗效果、抗菌药物联用情况、疗程、不良反应、有无副主任医师及以上职称医师的会诊意见、是否越级使用万古霉素等相关信息并逐条录入Excel表格，进行统计与分析，数据以例(率)或表示。

根据卫生部颁布的《万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）》、《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发（2015）43 号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28 号），以及《新编药物学》（第 17 版）[1]，建立万古霉素合理性应用评价标准。

2 结果

结果见表1至表7。以《新编药物学》（第17版）[1]中药物利用指数(DUI)作为合理用药的评价指标，DUI=用药总量/[用药天数×限定日剂量(DDD）]。依据《新编药物学》、药品说明书信息确认万古霉素的DDD值为2 g，医院用药总量为523.5 g，用药总天数为326 d，DUI=523.5/（326 ×2）=0.80<1，提示我院万古霉素应用剂量相对谨慎，基本无超量应用情况。患者临床转归包括治愈、好转、无效、其他（主动离院、死亡等）。治愈+好转=有效，无效+其他=无效。其中使用万古霉素得到有效治疗的为36例（占69.23%），无效16例（占30.77%）。

3 讨论

3.1 经验性用药需慎重

2017年度医院预防使用万古霉素2例（3.85%），将万古霉素作为经验性治疗用药19例（36.54%），主要用于涉及重要器官手术的胸外科、神经外科、骨科等。由于患者病情较重、等待药物敏感性试验结果时间较长易延误病情，故医师常根据患者体征和现有血常规或影像学结果实施经验用药。临床医师应重视药敏试验，在未明确致病菌前医师可适当采用经验治疗，如降阶梯治疗等[2]。但对感染严重程度的判定不应仅凭临床经验，也应有具体详细的评价指标，如C反应蛋白等[3]。

表1 患者科室分布(n=52)

表2 患者感染类型分布(n=52)

表3 患者病原菌检测情况(n=52)

表4 抗菌药物联用情况(n=34)

表5 患者血药谷浓度检测(n=52)

表6 患者血肌酐、尿素氮检测结果（±s，n=52)

表6 患者血肌酐、尿素氮检测结果（±s，n=52)

注：与本组治疗前比较，#P<0.05。

肌酐（μ m o l/L） 尿素氮（m m o l/L）组别 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后肾功能不全组（n=2 1）肾功能正常组（n=3 1）2 1 8.6±5 2.3 0 7 5.0±1 1.8 2 2 6 5.0±6 9.8 0#8 8.0±1 6.1 1 1 8.9 7±5.6 2 8.5 3±4.2 4 2 1.0 4±7.8 1 9.4 1±3.2 9

表7 患者万古霉素合理使用情况(n=52)

3.2 特殊人群应监测血药谷浓度

临床万古霉素血药浓度不需要常规监测，但对于肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体，必须根据血药浓度监测结果调整给药剂量。本研究中，患者进行血药浓度监测的占48例（92.31%），提示万古霉素血药浓度监测在医院临床已得到足够重视，这也与我院住院患者大多为肾功能不全者，以及老年人和婴幼儿等特殊人群有关。美国感染病学会制定的《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》推荐[4]，在用药过程中应密切监测万古霉素血清谷浓度，《万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）》中指出，使用万古霉素应维持血药谷浓度在 15～20 mg/L，本调查中 33例（63.46%）患者万古霉素血药谷浓度维持在5～10mg/L，12例（23.08%）维持在 10～20 mg/L，3例（5.77% ）大于20 mg/L。血药谷浓度较低患者占比较高，原因可能与肾功能不全患者（21例，40.38%）较多有关。监测发现肾功能不全患者治疗后血肌酐、尿素氮升高，其中血肌酐升高明显（P<0.05）。结果提示，医师应综合分析血药浓度、血肌酐和尿素氮，调整万古霉素给药剂量，降低药物毒副作用。

3.3 联合用药基本合理

本研究中，32例联合其他抗菌药物治疗，其中联合哌拉西林他唑巴坦钠、头孢哌酮舒巴坦钠、美罗培南较多，分别为7，6，6例。根据送检结果分析，通常是由于革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌和真菌导致的严重感染，3种药物对 β-内酰胺酶高度稳定，保证了临床治疗的安全性和有效性。据报道，碳青霉烯类药物和万古霉素联用具有协同抗菌作用，可全面覆盖革兰阳性需氧菌和厌氧菌及革兰阴性菌引起的感染[5]，这与本研究结果基本一致。

3.4 用药1周需评估

医院万古霉素平均疗程约为1周，长短差异较大（1～16 d），多为经验性用药。但对经验性用药的疗程，指南或共识却无明确推荐，报道标准也不统一[6]。由于MRSA的中位清除期为7～9 d[7]，因此在应用万古霉素进行经验性治疗时，若无明确的非MRSA感染指征，临床药师与医师应积极展开专家会诊，并在应用万古霉素治疗的第7～9天对不同疾病患者的病情、体征、实验室检查结果等进行跟踪[8]，进一步评估是否应当继续用药，保证治疗方案有效，防止用药时间过长。

3.5 医师越级使用需合规

对医师的处方权限应进行严格监管，如在医师使用抗菌药物时，医院系统应自动提示医师药物的剂量与用法，以及是否需要送检、是否需要抗感染专家会诊等，以便有效规范抗菌药物的使用。此外，在某些特殊情况下，临床医师可越级使用高于自身使用权限的抗菌药物，但医院应对该类情况进行严格把控，并建立相应的规章制度，如越级使用抗菌药物时开出的处方量应仅限于1 d，且需详细记录用药指征，并于24 h内补充相关文件和手续。

本研究结果表明，该院万古霉素使用基本合理，临床医师基本掌握万古霉素的治疗原则，对病原学检查与联合使用其他抗菌药均较重视，但仍需规范经验性用药和医师越级使用情况。药师应加强对万古霉素等特殊使用级抗菌药物的培训教育和宣传工作，按血药浓度和微生物药敏试验结果，合理使用万古霉素。临床药师需及时、有效与临床医师沟通，为不同患者制订个体化给药方案[9]，降低细菌耐药发生率，促进万古霉素安全合理使用。