远程心电监测对于心房颤动筛查与监测的应用*

2019-08-15周鹏李剑

中国心脏起搏与心电生理杂志 2019年4期

周鹏李剑

心房颤动(简称房颤)是最常见的心律失常，亚洲人的患病率约为3.6%，且随着人群年龄的增加，房颤的患病率也随之升高[1]。房颤是卒中的高危因素之一，约15%～20%的卒中是由房颤导致的[2]。目前房颤患者的检出率和知晓率均较低，很多患者在经历卒中等不良事件后才意识到自己患有房颤，启动抗凝治疗[3]，造成了医疗卫生资源的更多消耗。远程心电监测即将患者的心电图信息通过现代手段实时传输至数据库，通过计算机进行实时分析并将结果传输至患者和医生，可以及时发现心电异常，进行有效诊治[4]。笔者综述房颤患者远程心电监测的主流方法和相关临床研究，望对临床诊疗提供一些参考。

1 远程心电监测的方法

1.1心电信息的获取方法

1.1.1常规12导联远程心电图在互联网时代，可以将12导联心电图记录的结果及时转化成数据进行无线存储，院内相关医生均可以通过患者姓名在手机终端特定的软件上进行查看，如果急诊或者门诊获得的心电图怀疑为房颤时，立即可以请相关医生会诊，并将心电图进行标记以后，将患者和心电图一并存入房颤中心数据管理平台。但常规心电图的采集时间短，仅能获取检查期间的心电信息，如果检查期间房颤未发作则无法检出，因此阵发性房颤的检出率较低。

1.1.224 h或长时程动态心电图动态心电图也是临床心电检查的常规方法，因为检查的时程增加，因此检出率也对应升高。有研究对比了动态心电图与常规心电图，发现动态心电图对心律失常的检出率明显高于普通心电图[5]。无线远程动态心电图是在社区基层医院让患者佩戴，其获取的心电数据及时传输给医联体的心电诊断中心，可以实现大面积佩戴，标准化诊断。弥补了部分阵发性房颤的患者在疾病突然发作期间可能无法实现就近医院佩戴动态心电图设备的遗憾。

1.1.3便携式或可穿戴式心电设备这类设备包含指端接触式、贴片式、穿着式等使用方法，可获取单导联心电图，通常接近II导联心电图。余滨宾等[6]比较了可穿戴式设备uCare与动态心电图在心血管病患者中的结果，发现两者在发现心律失常方面无统计学差异，表明uCare设备可以准确的监控患者心电情况。范平等[7]对比了E-U08 Snap ECG设备(一种掌上心电的接触式设备)与常规12导联心电图在院内的应用，发现E-U08设备对异常心电图的检出率达到了80%，而常规心电图仅20%。谌秀玲等[8]通过病例描述了单导联动态心电图的应用价值，在患者应用PE-C型动态心电记录仪记录15天后，发现患者在此期间有4次阵发性房颤发作。

便携式或可穿戴式心电设备不劣于目前临床广泛应用的动态心电图。贴片式等可穿戴式设备的透气功能如果不佳，短时间内接触的皮肤即可出现瘙痒等反应，患者依从性差，且患者的游泳、洗澡等活动可能受到限制[9]。接触式等便携式设备应用方便，可在心悸等不适发作时随时随地使用，但无法实现24 h的监测，可能会造成无症状房颤的漏检；目前的便携式设备多为单导联设备，但仍需要两个电极片，未来可能会发展为单电极便携式设备，方便进行患者的24 h实时监测。

1.1.4心脏电子植入装置心脏电子植入装置(cardiac implantable electronicdevice，CIED)包含起搏器、植入式心脏复律除颤器、心脏再同步化治疗，以及植入式心电事件监测器(insertable cardiac monitor，ICM)[10]。随着这些植入装置的适应证的拓宽，CIED在世界范围内的应用也更加广泛。对于已经植入装置的患者，可以应用装置的感知功能完成远程监测。ICM可以完成持续不间断的监测，且对患者日常生活没有影响，是远程心电监测的理想设备，但其植入需要有创操作，目前已经发展为体积小、电池寿命长、植入方法简单、兼容磁共振检查的设备，未来可能有更好的应用前景[11]。

1.2心电信息的传输方法

随着科技的进展，心电信息的传输分别经历了电话传送、个人电脑记录传送、网络系统传送、无线远程如蓝牙和移动通信技术传送、便携式心电监测系统[4]。数据传输本身已经相当完善，由于目前缺乏统一的心电图标准接口，不同医院传输的数据无法进行有效交流，是远程心电发展的一个瓶颈。

2 房颤患者远程心电监测的研究

2.1CIED远程监测的研究

Varma等[12]最初将远程监测系统应用到房颤的检出上。研究者回顾性地分析了276例植入CIED的患者，在29例(10.5%)患者中发现了阵发性房颤的存在。Ricci等[13]对166例植入CIED的患者进行了前瞻性的随访，经历了平均488天的随访后，其中42例(26%)患者被检出房颤，而其中的22例患者无房颤史。Lima等[14]通过临床试验对比了起搏器病人是否进行远程监测的房颤检出率，结果显示远程监测组患者的房颤复发的中位检出时间明显减少，因此远程监测对于隐匿性的房颤检出具有重要的价值。

Ziegler等[15]在真实世界研究了可植入式心脏监测设备(LINQ)的使用效果，在1 247例隐源性卒中的患者中进行了182天的远程监测，在147例患者中记录到了总共1 521次房颤信息，诊断率较之前的研究提高了37%。Mittal等[16]同样研究了LINQ在真实世界中的功能效果，研究入选了3 759例患者(其中1 604例患有晕厥，1 049例已知房颤，1 106例有隐源性卒中)，当记录到的房颤时程在2 min以上时，其三组阳性预测值分别为84%、73%和26%，当记录到的时程在1小时以上时，其阳性预测值分别为97%、95%和91%，说明LINQ的使用效果也受到记录到的房颤时程和自动分析工具的敏感度影响。

2.2便携式设备的研究

Winkler等[17]进行了一个临床试验，选取60例房颤患者，分别用手持式便携式设备和常规12导联心电图得到患者心电信息，手持设备的心电信息由监测系统自动分析，而常规心电图由心电图医师进行分析作为对照，结果手持设备的自动分析不亚于心电图医师分析的12导联心电图，因此由远程心电监测系统进行心电自动分析也是可靠的。Kristensen等[18]利用一种便携式的三导联心电图设备PEM对患者进行监测，发现PEM检出房颤患者的敏感度为86.7%，特异度为98.7%，可应用于房颤的筛查。

Halcox等[19]进行了REHEARSE-AF临床研究，对1 001例非房颤患者随机分组并进行心电随访，实验组的患者应用AliveCorKardia装置(指末接触式单导联设备)配合苹果设备的iECG每周至少记录两次心电信息，对照组则进行常规随访，经过1年以上随访后，iECG组的患者房颤的诊断率明显高于对照组，且研究者调查显示大多数的患者都对便携式的装置表示满意，并未因为需要定期进行心电图监测而感到厌烦。William等[20]进行了iREAD研究，52例房颤患者配合智能手机应用Kardia远程心电监测装置(Kardia Mobile Cardiac Monitor，KMCM)进行单导联的心电监测并自动分析，同时做出12导联常规心电图作为对照，发现KMCM检出房颤的敏感度为96.6%，特异度为94.1%。Bumgarner等[21]则进行了一个关于智能手表的临床试验，利用苹果手表的Kardia Band(KB)技术记录的单导联心电图与常规12导联心电图进行对比，发现由医师解读KB记录的心电图其敏感度为99%，特异度83%，而自动解读的敏感度为100%，特异度80%，此项技术可以用于房颤患者的检出。

此外，Fallet等[22]也研究了光电容积脉搏波描记法(photoplethysmographic，PPG)装置对于房颤检出的意义，研究发现PPG对于房颤检出的准确性为95.9%，敏感度为98.1%，特异度为88.7%。由于PPG应用的是光学原理，反映微血管的血液容量变化从而得到心率、血压等信息[23]，因此它只需要单一接触点即可完成监测，适于进行长时程的监测。未来可能有更多的相关研究和更好的应用前景。

2.3可穿戴式设备的研究

Steinhubl等[24]进行了一个大规模的临床试验，将2 659例受试者随机分为积极监测组和延迟监测组，通过可穿戴式心电设备(iRhythm Zio，一种粘贴式单导联设备)进行心电信息获取并自动传输分析，结果表明积极的心电监测使房颤的诊断率提高，患者更好地应用了抗凝药物，然而有40例患者出现了不同程度的皮肤副反应。Pagola等[25]利用可穿戴动态心电图织物(Textile Wearable Holter, TWH)在急性隐源性卒中的患者中筛查房颤，在28天的筛查中，有21.9%的患者被检出房颤，说明TWH用于筛查房颤是可行的，但有5.47%的患者因穿戴TWH出现了皮损。

3 远程心电监测尚存的不足

远程心电监测仍旧存在着一些不足：①心电数据的标准化问题，目前心电图的自动分析准确性仅有81.3%，虽然假阳性的心电图可以由心电图医师予以排除，但其耗费了时间人力[26]，而影像医学有诸如DICOM3.0、HL7等标准[27]，从而有效的解决了这个问题。②数据库的存储问题，目前所应用的远程心电监测系统容量有限[4]，患者的历史数据未得到有效的存储，如果将患者的历史数据存储在云端数据库中，即可随时调阅，方便医师更加全面地分析患者病情。③未与互联网大数据有效结合，如果有效结合可以根据患者的心电信息在一定程度上预测患者可能发生的不良事件如猝死等[28]。