心房颤动负荷与心房颤动射频消融术后复发及预后的关系*

王恒阳 周鹏 李剑

心房颤动(简称房颤)是临床上最常见的心律失常，并可以导致严重的后果，为社会带来很大的负担[1]。目前，以肺静脉隔离术为代表的射频消融术已成为治疗房颤的主要手段之一。房颤负荷被认为是房颤的有效监测指标[2]，可以用于提示房颤射频消融手术是否成功，并与患者的远期预后有关。房颤负荷可以定义为单位时间内(如每天、每周、每月等)的房颤持续时间[3]或房颤发生时间在全部随访时间所占的比例。笔者综述房颤负荷与射频消融相关临床研究，望对房颤患者的综合管理提供参考。

1 房颤负荷的测定

过去房颤的诊断往往依赖患者的症状、体征及常规心电图进行诊断。随着24 h甚至更长时间的心电监测的出现，房颤的检出率逐渐提高，并由此引出了房颤负荷。随着监测时间的延长，检测到阵发性心律失常的概率也升高[4]，但由于皮肤过敏、影响患者活动等问题，皮肤表面的电极往往难以维持超过7天。Pagola等[5]利用可穿戴动态心电图织物(textile wearable Holter, TWH)在急性隐源性卒中的患者中筛查房颤，筛查3天后有5.6%的患者被检出房颤；筛查15天后有17.5%的患者被筛查出房颤；在28天的筛查后，有20.9%的患者被检出房颤，但有5.47%的患者因穿戴TWH出现了皮损。

Purerfellner等[6]最先使用心脏电子植入装置(cardiac implantable electronic device，CIED)监测房颤负荷。CIED包括起搏器、植入式心脏复律器、心脏再同步化治疗以及植入式心电事件监测器，它使持续监测房颤事件成为可能。虽然有创，但由于CIED可以不间断地监测且对患者的日常生活没有影响，已成为用于监测房颤负荷的理想设备。

除上述方法之外，还有如Verma等[7]使用的事件监测法，即通过患者自身对房颤的回想或记录进行评分来间接计算房颤负荷的方法，但与CIED相比显然不够精确。

2 房颤负荷与射频消融术后复发的相关研究

2.1房颤负荷与射频消融术预后的相关研究 房颤负荷与射频消融术预后的研究主要分为两种，第一种类似Knecht等[8]进行的一项临床研究，用于评估术前的房颤负荷和预后的关系，他们前瞻性的随访了129名房颤患者，在术前通过指南[9]根据他们的临床症状包括发作频率(每日发作计5分，每周两次及以上计4分，每周一次计3分，每月1次计2分，每年少于4次计1分)、持续时间(数分钟计1分，数小时计2分，一天的大部分时间计3分，全天计4分)、电复律的次数(1～3次分别计1～3分，超过3次计4分)评估房颤负荷并分为轻微负荷组(1～3分)、轻度负荷组(4～6分)、中等负荷组(7～9分)、严重负荷组(10分以上)，结果显示房颤负荷越严重，复发概率越高。同样的，Berkowitsch等[10]前瞻性的随访了320名房颤患者，通过患者自己记录的症状时间测定了术前3个月的房颤负荷(即患者自觉房颤发作总时间的占比)，结果显示房颤负荷小于500 h的患者，其射频消融术后复发率显著下降。第二种则是评估术后早期(即射频消融术后早期约1～3个月)的房颤负荷和远期复发的关系，如Berkowitsch等[11]对100名房颤射频消融术后的患者进行前瞻性随访，通过体外事件记录器测量术后早期的房颤负荷，结果显示术后早期的房颤负荷与远期房颤复发显著相关。但是，上述研究测量心房负荷时采用的是事件监测或体表心电监测，相较于CIED显然不够精确。

Pokushalov等[2]回顾性地分析了613名CIED植入及射频消融的房颤患者，结果显示术后2个月内房颤负荷不小于4.5%(2.75天)可以作为判断1年内房颤射频消融术后复发的依据，证明了以CIED监测的术后早期房颤负荷可以作为长期再复发的有力指标，为高复发风险的患者提早进行进一步的临床干预提供依据。Pedrote等[12]通过CIED对35名房颤患者同时进行了术前及术后早期的房颤负荷评估，结果显示术前房颤负荷小于0.5%的患者术后复发率显著下降，且射频消融后有早期复发的患者全部发生晚期的复发。不仅提示早期的房颤负荷可以用作长期复发的评估，更证实了CIED监测的术前房颤负荷用于评估术后复发可能的有效性。

2.2房颤负荷及其他射频消融术后指标的相关研究 除了房颤负荷之外，研究者也在寻找其他与射频消融相关的指标以及其与房颤负荷之间的关系。如Knecht等[8]进行的临床研究，除了包括单独房颤负荷作为评估指标之外，同时考虑将左房的解剖学参数及P波延长时间一同作为评估指标，结果显示P波延长既可以作为单独预测的良好指标，又可以与房颤负荷联合更好地预测环肺静脉线性消融术的预后；而左房的解剖学参数中，仅左房容积指数有类似的作用，其余指标均与预后及房颤负荷没有明显相关性。

有部分学者认为心房钠尿肽(BNP)及其前体物质与心脏复律及消融术后复发有关[13-14]。Darkner等[15]据此进行了一项临床研究，对102名房颤患者在射频消融术前及术后6个月的随访期间测定其MR-proBNP和NT-proBNP的浓度并以为期3天的Holter测定其房颤负荷，虽可能由于样本量不足等问题未能证明MR-proBNP与NT-proBNP是射频消融术后房颤复发的很好的预测指标，但提示房颤负荷与两者的浓度密切相关。

也有假说认为炎症与心房重构密切相关。Tarnowski等[16]据此推测射频消融能减轻炎症，降低CD11b表达，且降低的程度与房颤负荷有关。75例患者被纳入此研究，他们通过7天的动态心电图或CIED对房颤负荷进行评估，结果显示射频消融后CD11b表达下降，且下降的程度与房颤负荷下降程度呈正相关。据此他们猜测，房颤负荷越低，炎症反应越轻，很有可能术后复发的概率就越小。

Toplisek等[17]研究了房颤负荷与房室重构的关系，他们前瞻性地随访了37名房颤患者1年，通过CIED评估房颤负荷并通过心脏超声评估房室重构情况和房室功能恢复情况，结果显示房颤负荷较低者左房左室逆向重构更明显，左室收缩功能改善更明显。CASTLE-AF研究证实，射频消融术不一定能够根治房颤，仅仅是通过减少房颤负荷，也可以控制心室率，增加心输出量，逆转心脏的重构，改善患者的心功能，房颤负荷可能对远期心功能有预测价值[18]。

2.3房颤负荷对患者预后的影响 美国心脏病学会的声明指出，相比于阵发性房颤，持续性房颤的心力衰竭(简称心衰)发生率升高了60%，表明随着房颤负荷的增加，心衰发生的风险也随之升高[19]。已有荟萃分析证明，相比于单纯应用药物治疗，射频消融术后的患者再住院率和需要电复律的比例显著下降，同时显著提升了左室射血分数，降低了心衰症状评分[20-21]。

房颤负荷的增加，还可能与认知功能的下降和痴呆有关[19]。一个小型的横断面研究表明相比于阵发性房颤，持续性房颤可能与低认知功能呈相关性，该研究包含了325名受试者，其中26名被检出房颤，其中14名为阵发性房颤患者，12名为持续性房颤患者，持续性房颤是认知功能测试低值的独立危险因素[22]。

房颤负荷还与死亡率相关[19]。已有囊括了10万余名患者的系统综述对房颤负荷和死亡率进行了分析，提示相比于阵发性房颤，非阵发性房颤的患者全因死亡率更高(RR 1.46，1.26～1.70)[23]。而单纯的心房高频事件与死亡率没有明显的相关性(RR 0.97，0.64～1.45)[24]。

3 目前存在的局限

目前缺乏具有说服力的大样本、长时程监测的研究，而以较为精确的CIED作为评估房颤负荷的研究就更为稀缺。此外，目前大多均是研究术后早期房颤负荷与远期复发的相关性，但对于术前的房颤负荷和术后预后的研究则较为缺乏。

房颤负荷的监测方法有多种：事件监测、患者记录、动态心电图、便携心电监测设备、CIED等，各研究的监测方法并不统一，相互间的误差较大。即便采用同一种测量方法，不同研究在房颤负荷的临界值方面也有较大的差异，目前难以找到一个能用于临床复发评估的准确数值。

4 展望

综上所述，笔者认为目前要将房颤负荷用于临床评估仍有许多困难。但各个方面与类型的研究均从正面或侧面指出其可作为射频消融术后复发及远期预后的预测指标，可见房颤负荷在此方面很有前景。