路径导向目标管理干预在老年慢性硬膜下血肿钻孔引流患者中的应用观察

徐 雁

作者单位：河南省南阳市中心医院 473000

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)是指颅内出血集聚在硬膜下腔伤后3周以上出现症状，好发于老年人，其发病率占硬膜下血肿的25%，颅内血肿的10%，老年发病率约为5‰[1]。近年来，老年慢性硬膜下血肿发病率呈上升趋势，可能与社会老龄化及抗凝药物应用更加广泛有关[2]。钻孔引流术是目前临床治疗慢性硬膜下血肿的首选治疗方法，有效降低该病的致残率及致死率；但目前临床常用的传统护理缺乏系统性和预见性干预，从而影响患者康复效果。为了提高老年慢性硬膜下血肿钻孔引流患者康复效果，改善其生活质量，我院将路径导向为基础的目标管理干预方法应用于老年慢性硬膜下血肿钻孔引流患者，收到良好效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月至2018年11月在我院接受钻孔引流术的152例老年慢性硬膜下血肿患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，其中观察组76例，男性44例，女性32例；平均年龄(66.31±3.27)岁；平均病程(1.34±0.11)年；入院时格拉斯哥昏迷评分[3]：3～5分12例，6～8分18例，9～12分26例，13～15分20例；血肿位置：左侧33例，右侧37例，双侧6例。对照组76例，男性41例，女性35例；平均年龄(67.01±3.31)岁；评价病程(1.29±0.12)年；入院时格拉斯哥昏迷评分：3～5分14例，6～8分19例，9～12分24例，13～15分19例；血肿位置：左侧36例，右侧32例，双侧8例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：头颅CT明确有慢性硬膜下血肿；年龄≥60岁；发病≥3周；临床资料完整，患者配合；无头颅手术史；无合并恶性肿瘤及其他实质脏器疾病；签署手术知情同意书，并自愿参与本研究。排除标准：合并重要脏器疾病；有开颅手术史；凝血功能异常；合并全身感染、高血压、心功能异常等疾病；意识不清或有严重心理、精神疾病。退出研究标准：因病情变化或治疗需要转科、转院、出院，导致研究资料中断者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.3 方法 对照组遵医嘱给予常规护理，做好病室、床单元等基础护理，根据护理级别给予病情观察，术后给予引流管护理、防跌倒坠床护理、用药护理、康复指导等。观察组根据不同康复阶段患者需求及治疗目标，结合患者具体情况，提出阶段性干预目标、对应措施及宣教计划，制定出老年慢性硬膜下血肿钻孔引流目标管理干预路径导向表，并以该表为导向，按照目标管理计划表格内容实施干预，同时加强措施落实监督及质量改进，具体步骤如下。

1.3.1 由科主任、护士长、主治医师、护理组长、责任护士共10名组成目标管理小组，由护士长及主治医师向目标管理小组成员进行专业培训，主要包括老年慢性硬膜下血肿钻孔引流患者临床特点、治疗及护理需求、护理现状、目标管理概念、研究目的和意义、基本思路、资料收集与整理方法、研究方法等相关知识，培训结束考核合格者方可参与本研究。

1.3.2 在中国知网、万方、维普等数据库通过关键词检索出老年慢性硬膜下血肿钻孔引流术患者相关研究文献，找出该类患者循证依据，结合患者特点、治疗及护理需求、科室具体情况以及护理队伍现状等因素，以患者住院时间为纵轴，管理目标、干预措施及宣教内容为横轴，制定出老年慢性硬膜下血肿钻孔引流目标管理干预路径导向表(见表1)。

1.3.3 观察组从入院当天，严格按照制定的目标管理路径导向表内容实施干预，每班次应充分明白本班需要完成的干预目标，切实落实路径导向表中各项措施，由执行者在每项已执行措施前□内打“√”，每天由护士长对措施实施情况进行检查，以确保措施实施准确到位。同时记录患者需求及干预过程中发现的问题，为目标管理路径改进提供借鉴。

1.4 评价方法 运用Barthel指数量表(the Barthelindex of ADL，ADL)对两组患者入院当天、术后5天、10天、出院当天的生活能力进行评价。该量表由进食、洗澡、穿衣、修饰、床椅转移、平地走、如厕、大便控制、小便控制及上下楼梯等10个条目组成，总分100分，得分>60分表示基本自理，41～60分表示稍依赖，0～40分表示完全依赖，得分越高表示生活能力越高。同时统计并分析两组患者引流管留置时间、拆线时间、住院时间、住院费用等康复指标。

2.结果

2.1 两组患者引流管留置时间、拆线时间、住院时间、住院费用比较 见表2。

2.2 两组患者生活能力评分比较 入院当天两组患者ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后，观察组术后5天、10天、出院当天ADL评分均明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时期ADL评分比较(分)

3.讨论

慢性硬膜下血肿多为老年患者，由于其机体功能退化，认知能力低下等因素，导致治疗依从性不佳，对术后康复训练不够重视，甚至个别患者出现抵触心理，不利于康复工作的开展[4]。传统护理多为针对性干预，缺乏预见性、系统性和连贯性，甚至会有遗漏现象；患者个体性差异与依从性又影响康复速度，使诊疗计划存在较大弹性，浪费了住院时间，增加治疗费用。本研究将不同病程时期的干预目标明确列出，以路径模式为导向，指导医护人员实施一系列目标明确的干预措施和健康宣教，通过多学科理念汇通，灵活运用，使被动、机械的执行医嘱护理模式向有计划、有针对性、有预见性的目标管理转变，为不同时期干预目标及重点指明方向，明白该做什么、如何去做、目的是什么、应该达到什么效果，不仅使干预措施更加系统，且有效弥补了护理队伍专业素质个体差异对护理效果的影响[5]，有效提升干预效果。

硬膜下血肿对患者脑神经造成严重损伤，钻孔引流术能够彻底清除颅内淤血，降低颅内压力，减轻脑细胞坏死数量，改善预后，提高患者自我生活能力。老年患者术后康复较慢，神经功能缺损较严重，严重者甚至出现偏瘫，康复效果并不理想，导致自我生活能力低下。陈安丽[6]研究结果显示，早期对颅脑损伤患者实施系统康复训练可改善神经功能，提高生活质量。本研究通过路径导向目标管理，重视各康复时期目标与需求，在不同康复时期给予系统的、针对性的干预，同时结合健康宣教，使患者从认知层面上重视康复训练的重要性，从而提升康复依从性，提高康复效果，最终达到减轻神经功能缺损程度、提升能力的效果。

老年患者认知能力下降，对疾病本身及治疗措施了解不够，对康复锻炼不够重视，不能很好配合各项干预措施的实施，从而延长住院时间，增加治疗费用，不利于康复。目标管理使干预目的明确、措施具体，以路径为导向，将不同病程时期管理目标更加细化，同时注重患者个体认知差异、不同时期需求等临床特点，将健康宣教知识分布在不同康复时间轴上，在不同康复时期给予不同侧重点的宣教，正好迎合患者在该时期的健康需求及内心疑虑，无形中提高宣教效果[7]，提升患者依从性，从而缩短住院时间、降低治疗费用。本研究结果显示，实施路径导向目标管理干预的观察组患者引流管留置时间、拆线时间、住院时间、住院费用均明显较对照组少，与张艳秋[8]研究结论一致。

综上所述，路径导向目标管理干预可有效提升慢性硬膜下血肿钻孔引流患者康复效果、缩短住院时间、降低治疗费用、改善神经功能缺损程度，提高其自我生活能力，具有较高临床应用价值。