非离断式Roux-en-Y吻合对老年远端胃癌术后康复的影响

左海波

作者单位：辽宁省沈阳二四五医院 外一科 110042

胃癌是老年人常见的消化道恶性肿瘤之一。2012年，全世界胃癌患者新发数量95.2万，死亡数量72.3万，其中约半数患者来自我国。在我国，胃癌患者分布有明显的地域差异，发病率西北和东部沿海高于南方，男性高于女性，50岁以上年龄发病居多[1,2]。从解剖学上来说，远端胃癌是指累及胃下部或者部分胃体小弯侧的胃癌，由于该类型胃癌病变位置特殊，手术切除肿瘤后改变生理结构范围较大，而常规BillrothⅠ式和Ⅱ式吻合遗留问题较多，如消化液返流、倾倒综合征等影响预后，即便如此上述两种吻合方式仍然是亚太地区外科医生最常采用的手术方式[3,4]。近年来，Roux-en-Y吻合在临床上采用得越来越广泛，但有关其与传统吻合方式的比较研究结论缺乏高等级循证依据，因此本研究从术后肠道菌群变化及功能恢复角度对吻合方式进行比较，以期为临床选择术式提供理论依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2014年至2018年收治的老年远端胃癌患者138例，诊断参照《外科学》相关标准[5]。入组条件：年龄≥60岁；有明确术前胃镜病理诊断结果；肿瘤患病部位位于胃下部或者部分胃体小弯侧；术前临床分期Ⅰ～Ⅱ期；术前美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；无肝、肾等重要脏器功能障碍；止凝血功能正常。排除标准：存在肠道急性感染、慢性炎症性肠疾病、肠道恶性肿瘤等原发性肠道疾病；入组前1个月内服用抗生素、免疫抑制剂、肠道微生态调节药物等；患有神经系统及心理疾病无法配合调查；无法配合随访者。本研究已履行充分告知义务，并且经医院伦理委员会批准。采用随机数字表法将患者分为A组(BillrothⅠ式吻合组)、B组(BillrothⅡ式吻合组)和C组(Roux-en-Y吻合组)各46例。三组患者各基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者基线资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 病灶切除方式：全部患者均在全麻下行远端胃癌根治术，即切除胃的3/4～4/5：距肿瘤边缘5cm切断胃，于幽门下3～4cm切除十二指肠；其中早期胃癌者行D1胃癌根治术(清除第1站淋巴结，进展期胃癌行D2胃癌根治术(清除第1和第2组淋巴结)[6]。

1.2.2 切口吻合方式：A组采用胃-十二指肠吻合(BillrothⅠ式吻合)：切除近端十二指肠部分，胃后壁与十二指肠残端吻合，间断缝合完成消化道重建。B组采用胃-空肠吻合(BillrothⅡ式吻合)：封闭十二指肠残端，切开Treitz韧带15～20cm处空肠肠壁，于横结肠前系膜开孔，在孔洞处胃后壁与空肠吻合，间断缝合完成消化道重建。C组采用Roux-en-Y吻合，先前吻合步骤同BillrothⅡ式吻合，之后于空肠输出和输出端间行空肠-空肠Braun吻合，之后以缝线束扎吻合口间空肠管，间断缝合完成消化道重建[7]。

1.3 研究方法 对各组患者的肠道菌群变化情况及功能恢复情况进行比较。

1.3.1 肠道菌落变化情况：菌落计数时间点为手术前3d和术后排便恢复5d。收集粪便0.5g，加入0.9%氯化钠注射液4.5ml中，搅拌均匀后按10倍体积等体积连续稀释至10-9级浓度，取样品50μl接种于相应培养基。之后于37℃温箱内培养48h，统计肠杆菌、双歧杆菌、乳酸杆菌和肠球菌各菌属的菌落数[8]。

1.3.2 肠道功能恢复情况：采用Visick分级对术后3个月患者的肠道功能恢复情况进行评价。Visick分级为Ⅰ～Ⅳ级：Ⅰ级为无胃肠道症状，营养状况良好；Ⅱ级为轻微胃肠道症状，营养状况较好，饮食调整即可控制，不影响日常生活；Ⅲ级为中度倾倒综合征、反流性胃炎症状，需要药物治疗；Ⅳ级为重度倾倒综合征、反流性胃炎症状，溃疡反复发作，直接影响生活[9]。

1.4 统计学依法 采用SAS 9.3软件建立数据库，以SPSS 26.0软件进行汇总分析。计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布方差齐的数据多组间比较采用方差分析；计数资料以构成比或率表示，两组间比较采用四格表χ2检验，多组间比较采用R×C列联表χ2检验。本研究检验水准 α=0.05。

2.结果

2.1 肠道菌群变化情况 三组患者术后双歧杆菌和乳酸杆菌菌属数量呈下降趋势(P<0.05)，而肠球菌和肠杆菌菌属呈上升趋势(P<0.05)；各菌属菌落的变化值C组均小于A组和B组(P<0.05)，这说明Roux-en-Y吻合对肠道菌群的影响最小。见表2。

表2 各组肠道菌群变化情况比较(LgN/g)

续表2

注：数据单位为每克样品中菌落数对数值。

2.2 肠道功能恢复情况 三组患者术后3个月肠道功能恢复情况差异有统计学意义(P<0.05)，这说明Roux-en-Y吻合后患者肠道功能恢复情况更佳。见表3。

表3 各组肠道功能恢复情况比较(例)

3.讨论

胃癌是世界上发病率最高的恶性肿瘤之一，每年导致的死亡人数在全部恶性肿瘤中排第二位。由于我国各地医疗条件差距较大，因此超过60%的胃癌患者在就诊时已处于中晚期，整体上看我国胃癌5年生存率仅为2%～15%[10]。目前，临床上胃癌的治疗采取以手术为主的综合治疗，手术仍然是唯一的根治性治疗手段。远端胃癌是胃癌的一个亚型，由于肿瘤特殊，因此手术需要切除胃大部分组织，对消化道解剖结构破坏较大，术后容易出现多种并发症[11]。

目前从亚洲地区来看，传统的BillrothⅠ式和BillrothⅡ式吻合仍然是胃大部切除术后临床上应用最为广泛的吻合方式。BillrothⅠ式吻合是将残胃与十二指肠残端吻合，接近正常生理解剖结构；然而由于该吻合方式缺乏幽门的控制，因此术后容易出现倾倒综合征、返流性胃炎、残胃癌等，并且营养不良发生率较高。BillrothⅡ式吻合是将残胃与空肠进行吻合，由于吻合口张力较低，因此吻合口相关并发症较低；但是该吻合方式容易造成碱性消化液返流，并且增加肠梗阻发生概率[12]。Roux-en-Y吻合是目前欧美国家主要采用的一种吻合方式，该吻合是在BillrothⅡ式吻合和Braun吻合基础上，于空肠输入袢处闭合但不离断近端空肠；这一方法的优势体现在保留空肠电生理传导的连续性，避免了异位起搏，有利于胃肠道排空，并且一定程度上减少消化液返流[13]。然而，有关Roux-en-Y吻合的优势目前仍存争议，部分研究认为其在改善营养状态和生活质量上相比于传统吻合方式并不具备优势[14]。

本研究中，我们收集了老年远端胃癌138例，旨在从术后肠道菌群变化情况及功能恢复情况探讨Roux-en-Y吻合的优势。结果显示，各菌属菌落的变化值C组均小于A组和B组，说明这种吻合方式对于肠道菌群破坏较小，球杆比倒置这一常见菌群失调程度要低于传统吻合方式。此外，我们采用Visick分级对术后3个月患者的肠道功能恢复情况进行评价，发现Roux-en-Y吻合的患者术后Visick分级更低，因此我们支持Roux-en-Y可以改善患者生活质量的观点[15]。

综上所述，我们推荐以Roux-en-Y吻合作为远端胃癌根治术的吻合方式，因为其相比于传统的BillrothⅠ式和Ⅱ式吻合，对老年远端胃癌术后肠道的影响更小，而且术后肠道功能恢复更佳。