前庭康复训练对脑小血管病患者平衡功能及日常生活能力的影响

高朋飞 许梦雅

作者单位：1.许昌市中心医院 神经内科一区 461000 2.郑州大学第二附属医院 450013

脑小血管病(Cerebral small vessel diseases，脑小血管病)是一类多种病因导致脑小动脉、小静脉及毛细血管受累的临床病理过程，皮质下结构为其主要损害部位，临床上可表现为卒中、认知情感障碍、步态和平衡功能障碍、排尿障碍等[1]。其中步态和平衡功能障碍是增加脑小血管病患者跌倒风险，导致患者日常生活能力下降、并发症增加，甚至死亡的重要因素之一[2]，严重影响患者的生存质量。为减少跌倒风险，改善脑小血管病患者平衡控制，在常规药物及肢体康复训练的基础上，本研究通过对脑小血管病患者增加个体化的前庭康复训练，旨在探讨前庭康复对脑小血管病患者平衡控制及日常生活能力的影响，为临床康复治疗提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月至2018年1月就诊我院的脑小血管病患者82例，纳入标准：①脑小血管病患者符合影像学诊断标准[3]：头颅MR有以下标志性表现：新发皮质下小梗死、推测的血管源性腔梗、推测的血管源性脑白质高信号、血管周围间隙(PVS)、脑微出血(CMB)和脑萎缩；②经适当药物治疗，卒中症状稳定；③熟知研究内容并且自愿签署知情同意书，配合系统的康复治疗及评估。排除标准：①有不能纠正的视力、听力障碍，或其他原因，不能配合研究者；②可能的心源性栓塞和大动脉硬化性脑梗死；③其他原因的脑白质高信号，如多发性硬化、代谢或中毒性脑病、感染等；④有眩晕疾病发作史、耳毒性药物中毒及噪声接触史，可疑存在其他神经系统疾病；⑤有严重的骨关节疾病，影响活动者。随机将82例患者分为两组，试验组49例，男性27例，女性22例，年龄55～74岁；对照组33例，男性20例，女性13例，年龄52～77岁；两组性别、年龄及病程比较均无明显差异(P<0.05，见表1)。在康复训练前后，两组脑小血管病患者均进行平衡功能(Berg平衡量表，TUG测试)及日常生活能力(ADL量表)、生存质量(WHOQOL-BREF量表)评定，两组脑小血管病患者康复训练前各项评分比较无统计学差异(P<0.05，见表2、表3)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 康复训练方法 两组脑小血管病患者均进行为期12周的康复训练，康复治疗师根据每位患者活动能力，制定个体化康复训练方案，控制训练强度及难度，每次30～60分钟，每周3次。在常规肢体康复基础上，试验组加用个体化前庭康复训练，训练项目包括[4]：①凝视稳定能力训练：患者端正坐在椅子上，手持有文字的视靶，置于鼻前30cm处，转头并双眼注视视靶字迹，尽量保持视觉清晰，头部随之前后、左右移动，逐渐增加转头的速度。②活动稳定能力训练：患者取坐位从睁眼到闭眼状态下，反复做耸肩、转肩及前弯腰拾物动作，并完成坐位到站位；保持立正站立位，双手互掷小球，尽量做到动作连续平滑；患者睁眼、闭眼状态下屋内行走，并完成上坡下坡、上下台阶等动作；各时向重复完成。③视觉、本体感觉及前庭感觉控制能力训练：患者首先睁眼站立，直视正前方小视靶，双手展开，继而双手紧靠身体，最后交叉胸前；同时下肢完成双脚自然分开，然后缓慢减少足底支撑面，序贯进行双脚分开、合并、踮脚等动作，由间歇性闭眼逐渐延长闭眼时间，从地板逐渐过渡到不同物体表面上，并逐步让患者在毛毯、泡沫等材料上反复进行直行及倒行。上述训练每次均重复15～20轮回。

1.3 疗效评价

1.3.1 平衡功能评定：①Berg平衡量表(Berg balance scal，BBS)：共有14个项目，每项最高4分，最低0分，从坐到站共5个等级，得分越高平衡功能越好，可以定量反映平衡功能，低于46分提示患者存在较高跌倒风险。②计时起立-步行测验(Timed up and go test，TUGT)[4]：患者着鞋端坐于有扶手的椅子，身体靠于椅背，在离座椅3m远的地面划一条可见的粗线做标志物，接到“开始”指令后，患者从座椅站起；站稳后，按照平时走路的步态，向前行走3m至直线处，双脚跨过直线后转身，返回到座椅转身坐下，直至坐稳。分别测试3次取平均值，患者测试过程中无任何躯体或器械的辅助。

1.3.2 日常生活能力、生存质量评定：①日常生活能力量表(Activities of daily living，ADL)：采用4个不同的积分标准，包括穿衣吃饭、修饰洗澡、如厕、大小便、行走、上下楼梯等10项检查项目，主要评估日常活动自理能力，得分越高，表明生活能力越好。②世界卫生组织生存质量测定量表简表(the World Health Organization Quality of Life，WHOQOL-BREF)：包括生理、心理、社会和环境4领域，共涉及26个问题，该量表可评估各个领域的具体分值，得分越高，生存质量越好。

2.结果

2.1 两组治疗前后平衡功能比较 康复训练治疗后较治疗前，两组Berg评分及TUG测试评分比较均存在显著统计学差异(P<0.05)；且治疗后试验组评分与对照组评分比较明显改善(P<0.05，详见表2)。

表2 两组治疗前后平衡功能比较(分)

注：※表示与康复治疗前相比，有统计学差异，P<0.05；△表示与对照组相比，有统计学差异，P<0.05。

2.2 两组治疗前后日常生活能力及生存质量评分比较 康复训练治疗后较治疗前，两组ADL评分、WHOQOL-BREF各领域评分比较均存在显著统计学差异(P<0.05)；且治疗后试验组ADL评分、WHOQOL-BREF生理领域及心理领域评分与对照组评分比较亦存在统计学差异(P<0.05，详见表3)。

3.讨论

随着人口老龄化的加速、脑血管疾病危险因素的高发及影像学技术的发展，越来越多的脑小血管病被发现和识别，脑小血管病患病率明显提高[5]。研究表明，大约70%脑小血管病患者合并步态和平衡功能障碍[6]，前庭功能对脑小血管病患者姿势和平衡障碍的影响，越来越受到学者关注[1,6]。 关于脑小血管病患者出现姿势平衡障碍的具体机制目前并不清楚，多数研究者认为脑小血管病运动协调障碍与WMLs、LI有关，WMLs、LI的积累可造成与运动控制相关的皮层-皮层下神经环路破坏[7,8]，同时严重迅速进展的WMH可显著影响患者的执行功能[9]。另外，前庭神经核团与额叶、前额叶等有丰富的神经纤维联系，额叶、前额叶白质损害也可导致感觉、运动障碍发生[10]。

表3 两组治疗前后日常生活能力及生存质量评分比较(分)

注：※表示与康复治疗前相比，有统计学差异，P<0.05；△表示与对照组相比，有统计学差异，P<0.05。

普遍认为，机体的平衡控制是一个综合复杂的感觉功能，有赖于前庭、本体感觉和视觉相互协调完成[4]。步行功能与姿势的平衡控制密切相关，完成独立的步行，需要负重、迈步和平衡等三者的有机结合。康复训练能够改善脑卒中患者肢体活动功能，有助于可减少跌倒、步态障碍的发生，对姿势平衡障碍改善良好[11]。系统个体化的前庭康复训练是否有助于提高脑小血管病患者平衡控制与日常活动能力，国内外文献鲜有报道。

本研究在常规肢体康复训练基础上，对试验组脑小血管病患者我们增加了个体化的前庭康复训练，包括凝视稳定能力、活动稳定能力和视觉、本体感觉及前庭感觉控制能力等训练项目。我们发现，试验组患者经过12周个性化前庭康复训练，其Berg平衡量表、TUG测试评分与对照组比较均有明显改善(P<0.05)，提示个体化的前庭康复训练有助于改善脑小血管病患者姿势平衡能力，提升患者平衡控制能力。推测其可能机制为，前庭康复训练促进了患者正常运动模式的建立，增加脊髓腰段本体感觉的输入，进而能够改善的躯体重心分布，使步行的稳定性得以提升；同时平衡训练能够减轻肌萎缩，维持增强肌力，不断改善和修正患者的失平衡状态[11,12]。

脑小血管病患者存在一定程度的日常生活能力下降[9]，良好的平衡控制能力有助于日常活动的完成。经过系统的前庭康复功能训练，试验组脑小血管病患者ADL量表评分明显下降，与对照组相比有显著性统计学差异(P<0.05)，表明前庭康复功能训练在改善试验组患者平衡控制能力的同时，也较大程度上提高了患者的肢体活动能力，生活能力明显提升。研究显示，脑卒中患者日常生活能力与康复治疗后的生存质量密切相关[10]，日常活动能力提升，能够使患者信心增进、负性情绪改善，有利于生存质量的提升。我们发现试验组经个体化的前庭康复训练后，WHOQOL-BREF各领域评分均有改善(P<0.05)，其中生理领域、心理领域评分与对照组比较有统计学差异(P<0.05)。考虑其机制也可能与患者平衡功能改善有关，患者日常生活、工作能力的提高,有助于心理、精神、情绪状态向良性方向转化。

综上所述，个体化的前庭康复训练有助于改善脑小血管病患者姿势平衡控制，提高患者日常生活能力，减少跌倒风险，对改善该类患者总体生活质量具有重要意义。本研究入组观察例数相对较少，尚需大规模临床研究，进一步探索前庭康复在脑小血管病患者平衡障碍治疗中的作用，为临床干预和康复治疗提供参考。