中国社区平衡功能障碍评定与康复治疗技术专家共识

中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会 《中国老年保健医学》杂志编辑委员会

北京小汤山康复医院

1.社区平衡功能康复概述

1.1 背景 目前，我国60周岁及以上人口约2.495亿，占总人口的17.9%，社会人口老龄化问题十分严峻。老年人平衡功能的高低对老年人步行能力、心肺功能以及跌倒风险影响巨大。同时伴随着老年群体数量持续增长，患有神经系统疾病(如脑血管疾病、帕金森病等)的老年人基数也随之增加。脑卒中、阿尔兹海默症、获得性脑损伤、肌骨系统疾病等多种原因均可能导致平衡功能障碍，使其移动、行走、站立能力显著下降，平衡功能严重受损，跌倒风险也随之增加，严重影响我国社会、经济等各方面的发展。随着平衡功能康复的理论与技术不断发展和完善，平衡功能康复成为改善神经系统等疾病患者平衡功能，预防跌倒，提高患者活动能力和生活质量的重要手段。由于平衡功能障碍患者数量巨大，住院康复费用高，大部分患者的康复问题难以得到良好保障。因此，这些患者迫切需要更加便捷、经济的康复方式，社区平衡功能康复已成为必然趋势。

1.2 社区平衡功能康复建设的目的和意义 ①社区平衡功能康复是神经系统疾病综合健康管理的重要治疗方式之一，是降低跌倒风险、维持身体机能的基础；②大力发展社区平衡功能康复是落实分级诊疗制度的重要内容，对完善三级康复网络体系建设具有深远意义；③社区平衡功能康复适宜技术可作为“家庭医生签约服务”的内容广泛推广于社区卫生服务中心。社区平衡功能康复让患者在二级或三级医院支持下的社区卫生服务中心学会自我健康管理，更有助于提高和改善患者平衡能力，维持身体机能，减轻家庭负担，提高生活质量，是神经系统疾病社区康复的重要内容。

2.社区平衡功能康复的实施条件

平衡是人体运动机能的基础。社区任何日常生活活动、体育活动及休闲活动均对机体平衡有不同程度的要求。正常的身体平衡有赖于视觉系统、躯体感觉系统和前庭系统相互统合协调，当遇到突发失去平衡的情况，这些平衡系统因素共同起作用防止跌倒[1]。康复早期可以进行静态平衡测试及训练，后期进入动态平衡模式训练，通过动(静)态平衡设备进行跌倒风险的筛查能够尽早发现存在的平衡隐患，进而进行有针对性地平衡训练来改善平衡能力[2]。

跌倒是内在因素和环境外在因素相互作用的结果[3]，社区平衡功能康复需要从预防角度入手，结合生物-心理-社会医学模式，全面干预可能影响社区老年人、各类慢性患者及康复期患者的跌倒危险因素，针对性进行平衡功能筛查、药物指导、健康教育、功能训练和家居环境的改造等[4]。

2.1 场地与设备

2.1.1 场地：进行平衡功能评估和康复训练的场地、场地设施可大可小，但应有固有位置和相应的保护措施，让工作人员和患者能够便利使用，以提高医疗人员的工作效率和患者适应度，从而提高平衡功能训练效果，降低跌倒的风险。

2.1.2 设备：①平衡功能评定、筛查设备：平衡功能失调是常见的功能障碍之一，直接影响患者的康复进程。作为平衡指标三级简易平衡功能分级、Berg平衡评价量表(Berg balance scale,BBS)和Fugl-Meyer评测法因设备需求简易，在临床上较为常用。功能性前伸测试(Functional reaching test)动作已被单独用来评估患者自动态平衡功能，监测并预防跌倒的发生[5]。为监测患者人体重心轨迹图、摆动曲线图和摆动频谱图等更量化和客观数据，在康复专业机构需要配备采用高精度压力传感器和电子计算机技术的平衡功能评估与训练系统。②简易平衡功能训练设备：包括平衡垫、巴氏球、平衡板、平行杠、姿势矫正镜、站立架和辅助步行训练器等。③视觉反馈平衡功能训练设备：采用视觉(游戏)生物反馈机理，使患者根据显示器上看到自己的重心偏移情况自觉进行调整，采用游戏反馈训练模式提高患者训练的积极性，促进患者的本体感觉和运动感觉的恢复。居家环境中，可以选择市场上常见的体感互动游戏借助电视进行平衡功能训练。④虚拟现实技术应用设备：随着沉浸式和非沉浸式虚拟现实技术的进步，虚拟情景互动康复评估与训练系统是一款用于整体功能训练及任务导向康复训练的非沉浸式高科技产品[6]，它可以通过3D动态捕捉器对患者的康复训练动作进行识别判断，进行关节活动度的精确静态数值测量和动态曲线测量及游戏互动中的识别。提供420余种训练动作包含作业训练，整体拉伸、认知、任务导向训练游戏等情景互动训练模式，实现在可控的范围内做上肢、下肢、颈椎和腰椎系统的运动康复训练，可针对不同关节不同方向进行训练。在训练中可以增加训练难易程度及调整训练时间。特别加入了手部功能训练和镜像疗法训练，使患者的训练精细化、具体化。⑤防护设备和急救设备：配备减重训练系统进行跌倒防护下平衡功能强化训练，并积极进行各种情况下跌倒后训练、应急流程演练和急救等。其他如健康教育宣传书籍、幻灯片；模拟器材图谱、图片等。

2.2 人员要求 平衡功能训练和跌倒风险管理团队的人员包括治疗师、医生、护士、社工、陪护和家属。各专业人士的主要职责如下：①治疗师：评定患者的平衡和协调能力，评估和改造患者的居住环境，指导使用助行器械，协助患者完成每天的功能训练，如采用训练球训练患者的坐位平衡和核心肌力、平衡步踏训练患者的立位平衡和步行能力等。②医师：评价基础疾病、药物的影响，组织康复评定会。③护士长：主要组织、协调各部门工作，起到督促和监督的职责。将“跌倒风险管理”纳入质量控制范畴，并不定期地进行检查。④护士或健康管理师：为有平衡障碍的社区居民建档，组织患者及其陪护进行每周1次的健康教育，评估与跌倒有关的量表，带领晨操，如广场舞和太极云手等。⑤护工或陪护：每周交流每位患者日常生活中潜在跌倒危险因素，向护士长汇报，护士长组织针对性地去除危险因素。

2.3 建设模式

2.3.1 医院-社区-家庭平衡功能康复模式：国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》明确到2020年基本建立符合国情的分级诊疗制度，分级诊疗制度的实施使医疗资源发挥最佳的效能，为患者提供连续性的医疗服务[7]。医院-社区-家庭平衡功能康复模式的构建依赖于三级医院康复科、专业康复机构及社区康复机构三级网络的密切合作，共同建立完善的社区平衡功能康复服务网络，其中社区康复因其数量多、分布广、经济、有效、便捷的特点越来越突显优越性，尤其利于辐射居家平衡功能康复服务地提供[8]。以社区为基础、家庭为依托，强化社区平衡功能康复的实施条件。根据各年龄层次进行平衡功能的定量评估和跌倒风险筛查，切实做好健康中国的一级预防工作，可以有效避免各类人群因失去平衡跌倒引起的骨折或损伤。急性期由三级医院早期介入，稳定期患者转入社区或者回归家庭后进行为期3个月以上的社区平衡功能康复强化训练，将患者住院资料与社区医生、平衡障碍康复师、护士进行交接，将患者的健康管理档案转入对接社区医院，形成医院-社区-家庭平衡功能康复管理模式。在社区由专科化、专业化治疗师进行平衡功能的定量评估，制定明确的二级预防目标和平衡功能康复强化训练计划，针对患者的跌倒风险分层，定期开展三级医院、社区康复中心与居家康复联动，进一步提高社区医疗卫生人员对患者跌倒或疾病的二级预防目标管理，最终实现患者的居家康复。

2.3.2 患者管理模式：由于医疗资源的分布不均及患者认知程度有限，平衡功能障碍患者在出院后多以自我康复为主。系统的社区、居家康复干预仍相对欠缺，不利于患者的康复。开展社区平衡功能康复强化训练，主要措施有：定期开展社区居民平衡功能障碍筛查，建立病前、病中和病后全程全周期电子健康管理档案，上门随访同时对患者的照护者进行同步健康宣教，居家环境改造，居家康复训练指导以及在社区开展平衡功能康复强化训练班等，如患者病情恶化需及时转移至上级医院进行规范治疗。

3.社区平衡康复评定

3.1 平衡及平衡反应

3.1.1 平衡：平衡是人体维持姿势和运动的基本条件，通常分为静态平衡和动态平衡(自动态平衡和他动态平衡)。静态平衡是指身体或身体某一部位处于某种特定姿势，例如坐或站等姿势时保持稳定的能力。自动态平衡，即各种自主运动时调整和控制身体姿势稳定的能力。他动态平衡，即身体对外界干扰(如推、拉等)产生反应、恢复稳定状态的能力。

3.1.2 平衡反应：平衡反应是指当身体重心或支持面发生变化时，为维持平衡而做出的应对反应，以及在平衡状态被破坏时的保护性反应。正常人对于破坏平衡的典型反应为调整姿势，使头部直立和保持水平视线以恢复正位姿势，建立新的平衡。在不同姿势下平衡被破坏时会出现不同的平衡反应。①膝手位下，躯干遭到外力而破坏平衡时会出现膝手位反应，阳性反应为头部和躯干出现向中线的调整，受力一侧上、下肢外展、伸展，另一侧可见保护反应。② 坐位下，因一侧上肢受牵拉而破坏平衡时会出现坐位平衡反应，阳性反应为头部和躯干出现向中线的调整，被牵拉的一侧出现保护反应，另一侧上、下肢出现伸展、外展。③ 跪位下，因一侧上肢受牵拉而破坏平衡时出现跪位平衡反应，阳性反应为头部和躯干出现向中线的调整，被牵拉的一侧可见保护反应，对侧上下肢伸展、外展。④ 站立位下平衡遭破坏会出现迈步反应：足向侧方或前方、后方迈出一步，头部和躯干出现调整。

3.2 平衡功能维持的机制 人体平衡的维持大致分为感觉输入、中枢整合和运动控制三个环节。感觉系统包括躯体感觉、视觉及前庭觉，运动控制是指姿势控制时的预备性活动和骨骼肌协同运动模式，以上任何环节出现障碍均会引起平衡功能的下降。

3.2.1 感觉输入：人体通过视觉、躯体感觉、前庭觉的传入来感知身体所处位置与周围环境的关系。视网膜收集信息经过视觉通路传入视中枢，提供周围环境及身体运动和方向的信息；躯体感觉包括位于皮肤内的触、压觉感受器和肌梭、关节内的本体感受器，感受身体各部位的相对位置和运动；前庭感受器包括感受头部角加速度变化的半规管和感受瞬时直线加速运动的椭圆囊斑、球囊斑。改良感觉整合测试(modified sensory organization test，mSOT)系统地、有步骤地控制支持面和视觉信息，分别对三种感觉成分进行分析，能够筛选感觉输入障碍原因，操作步骤如表1所示。

表1 mSOT操作步骤和检查方法

3.2.2 中枢整合：三种感觉信息输入后在大脑神经中枢进行整合加工，并形成运动方案输出。有些平衡功能障碍的患者没有外周感觉异常和运动系统障碍，提示中枢神经系统可能有损伤，使来自不同感觉输入通道的信息整合受到影响。

3.2.3 运动控制：当中枢系统完成信息整合并作出决策后，由运动系统完成动作输出，将身体重心调整到原来的位置或建立新的平衡。采取的运动控制方法包括：①预期性姿势调整能力：中枢神经系统提前预测到可能产生的身体移动而发出指令，在实际干扰发生之前对维持姿势的躯干和下肢肌群进行激活或抑制。根据肌电图研究：维持姿势稳定的肌群先于原动肌50～100ms开始活动。无肌电设备的情况下，可以用手触摸稳定肌加以确认。②踝关节对策：人体站立在一个平硬且宽大的支持面，当受到较小的外界干扰时，身体重心以踝关节为轴进行前后转动或摆动，类似钟摆运动。干扰使身体向前倾，可依次触及腓肠肌、腘绳肌和脊柱旁肌肉收缩；干扰使身体向后倾，则可依次触及胫前肌、股四头肌和腹肌的收缩。③髋关节对策：通过髋关节屈伸来调整和维持平衡。人体站立在较小的支持面(小于双足面积)，例如窄平衡木。由于支持面过小，身体摆动以维持平衡，不同组合的肌群开始由近及远地收缩。为对抗身体向前的摆动，腹肌和股四头肌收缩；对抗向后的摆动，脊柱旁肌群和腘绳肌收缩。④跨步对策：如果支持面过小或外界干扰过大，使重心偏移过远，即身体摆动超过稳定极限，人体往往采用向前或向后跨步以建立新的平衡。

3.3 平衡评定的目的、分级及适应证

3.3.1 平衡评定的目的：①确定是否存在影响功能活动的平衡障碍；②寻找和确定平衡障碍的发生原因；③确定平衡障碍的水平或程度；④指导制定康复训练计划；⑤评价治疗和康复训练的疗效；⑥预测跌倒风险；⑦特殊职业选拔。

3.3.2 平衡的分级：Ⅰ级平衡：不受外力和无身体动作的前提下保持独立坐位/站立位姿势。Ⅱ级平衡：可独立完成身体重心转移，躯干屈曲伸展、左右倾斜及旋转运动。Ⅲ级平衡：可以抵抗外力维持坐位/站立位的身体平衡。

3.3.3 适应证：①中枢神经系统损伤：脑外伤，脑血管意外，帕金森病等。②前庭功能损害。③肌肉骨骼系统疾病或损伤：下肢骨折或骨关节疾患，运动损伤，肌肉疾患及周围神经损伤等。

3.4 平衡评定方法与要素 平衡评定方法包括观察法、量表法、实验测试法和仪器测试法等。观察法通过观察患者的坐、站、行走以及在活动状态下能否保持平衡，简单但比较主观。量表法属于主观评定，不需要专门的设备，评分简单，应用方便，例如Berg平衡量表、Fuel-Meyer运动功能评定中的平衡功能部分和计时起立-行走测试等。实验测试法包括静态、动态测试方法；静态测试法包括闭目难立征、单脚直立检查法等；动态测试方法有功能性前伸测试、星形偏移平衡测试等。此外，还有仪器测试法[9]。进行平衡评定时，治疗师要观察患者的姿势、力线、呼吸、视线、重心转移、头部位置、身体其他部分的运动情况，区分正常和异常动作，包括多余动作和代偿方法，分析失平衡的原因，从而制定平衡训练方案，针对性地纠正异常动作，教会患者正常运动模式，促进平衡功能恢复。

3.5 常用的平衡评定方法

3.5.1 Romberg试验：受试者闭目，双足并拢站立，两手臂下垂、侧平举或两手互扣于胸前，维持30秒。若站立不稳或倾倒，提示有小脑病变或前庭功能障碍，又称闭目难立征(Romberg征)。

3.5.2 加强Romberg试验：受试者采用足尖接足跟，两足一前一后直立的方式，记录维持此种站立姿势稳定性的时间、睁闭眼时身体的摆动。

3.5.3 单腿直立检查法：受试者单脚站立，双手叉腰，观察睁眼、闭眼保持平衡的时间。时间越长，平衡能力越好。一般认为60秒以上为良好，30～60秒为一般，30秒以下为差。

3.5.4 Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)：此量表是目前使用最为普遍的平衡量表，适用人群包括健康老年人、脑卒中、帕金森、前庭功能障碍等患者。量表共包括站起、坐下、独立站立等14个项目，每个项目得分为0～4分，共5个等级，满分为56分。得分为0～20分、21～40分、41～56分别对应的平衡能力代表坐轮椅、辅助步行和独立行走3种活动状态。较多研究表明，预测跌倒风险的临界分数值在45～50分。得分≤45分，提示有高跌倒风险。BBS评定需要1块秒表、1根软尺、1套台阶和2把椅子(有无扶手的各1把)，一次测评大约耗时20分钟[10]。

3.5.5 Tinetti平衡与步态量表(Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment ，Tinetti POMA)：此量表适用于平衡能力障碍患者，也可评估老年人的平衡能力，来预测其跌倒的风险。分为平衡和步态测试两部分，满分28分。其中，平衡测试有10个项目，满分16分；步态测试有8个项目，满分12分。研究表明，得分在19～24分之间表示有平衡功能障碍，低于19分提示有高跌倒风险[11]。

3.5.6 计时起立-行走测试(timed up and go test,TUGT)：TUGT是常用的功能性步行评定方法，可有效预测老年人的跌倒风险，也常用于脑卒中偏瘫患者的运动能力评估。测试时记录患者坐在椅子上，听到施测者口令后站起，直线向前走3m，然后转身走回在椅子上坐下所用的时间。要求患者坐在椅子上时背部要靠椅背，双手放在扶手上。研究显示的跌倒预测临界值为11.0～13.5秒。测试时间≥13.5秒通常被认为在社区环境中存在跌倒风险。所需工具为一把46cm有靠背及扶手的椅子、1块秒表[12]。

3.5.7 功能性前伸测试(functional reach test,FRT)：FRT是根据老年人易跌倒现象而制定出评估人体平衡能力的方法。受试者穿平底鞋，双脚内缘相距10cm，站于墙边，在墙上与肩同高处放置一带刻度标尺。分为前后左右4个方向进行测试。当受试者身体矢状面与墙面垂直时，手臂外展，体侧屈，测量指尖向左、右方向伸展的最大距离；当受试者身体矢状面与墙面平行时，手臂前伸或后平举，体前屈或背伸，测量指尖向前、后伸展的最大距离。每个方向均进行3次测试，取平均值作为分析参数。研究表明，对于社区居住的老年人，测试距离正常值为26.6cm。测试值越大，平衡能力越好[13]。

3.5.8 功能性步态评价(Functional Gait Assessment,FGA)：FGA可用于前庭功能障碍、帕金森病、老年人等人群的平衡与步态评定。量表包括10项内容，每个项目分为0～3分共4个等级，满分30分，分数越高，提示平衡及步行能力越好。在不同人群中的研究中，跌倒风险预测存在差异。老年人得分≤22分提示高跌倒风险，在帕金森患者中≤15分提示高跌倒风险[14]。

3.5.9 平衡仪测试：静态平衡测试仪对受试者进行睁、闭眼静态平衡功能测试，通过分析静立时重心在水平面连续变化的轨迹，以此来测定人体平衡功能。动态平衡测试仪的测试内容包括感觉整合、运动控制、应变能力、稳定性等，可评定平衡损害程度、类型和原因，以帮助患者合理有效的康复。

4.社区平衡康复治疗技术

4.1 平衡的影响因素

4.1.1 生理因素：①视觉：视觉输入提供了与人体所处位置相关的环境信息，使人体能预料到即将发生的变化[15]。在静止不动的情况下，视觉系统能准确感受环境中物体的运动以及眼睛和头部的视空间定位。当躯体感觉受到干扰或破坏时，身体直立的平衡状态主要是通过视觉系统来维持。如果去除或阻断视觉输入(如闭眼或在黑暗的环境中)，人体对姿势平衡的控制要比睁眼站立时明显下降。但视觉系统所提供的信息可能也是不准确的，需与其他的感觉信息进行比较才能确定其准确性。②躯体感觉：躯体感觉包括皮肤触觉、压觉和本体感觉。正常人站立在固定的支持面上时，足底皮肤的触觉、压力觉和踝关节的本体感觉输入起主导作用[16]，当足底皮肤和下肢本体感觉输入完全消失时(如外周神经病变)，人体失去了感受支持面情况的能力，平衡就会受到影响，此时需要其他感觉输入以维持平衡。在大多数情况下，躯体感觉信息是成人维持平衡最依赖的感觉输入信息。但也如同视觉输入一样，躯体感觉输入也可能是模糊的。③前庭觉：前庭系统由三个半规管和耳石(球囊和椭圆囊)构成。半规管感知头部角速度运动(如摇头和点头)。半规管能感知所有平面上的运动。球囊特定地感知头部沿着水平面的倾斜和转动运动。椭圆囊感知头部在垂直方向上的转动。前庭觉输入信息帮助确定头部的位置和头部相对重力的空间运动[17]。前庭觉是唯一不模棱两可的感觉输入系统，因为其依赖于环境中始终不变的重力。任何一个有眩晕症状的患者都应该鉴别是中枢性还是周围性问题。如良性阵发性位置性眩晕是引起眩晕最常见的外周前庭疾病，患者由于前庭功能低下，感觉信息输入不足以及前庭脊髓输出信息异常，因此在闭眼和本体觉受干扰时，平衡能力更差。④中枢神经系统：维持平衡包括两个方面，即感觉信息的整合与运动反应的准确产生，这需要由特定的中枢神经结构负责。在平衡控制方面，小脑是主要的整合和调节器官。输入信息被调节、翻译并输出到脊髓，这条传导通路提供控制运动所需要的调控输入。因此，传导通路中任何一处的损害都会导致平衡功能障碍。⑤认知功能：人体对姿势和平衡的控制，不仅受大脑皮质、脊髓等运动中枢的调控，还涉及认知和感觉加工过程，是知觉、认知和运动系统交互作用的结果。研究认为，当总认知负荷未超出机体可承受的认知负荷时，可以有多余认知负荷供使用，这为完成双重任务操作提供了理论基础。但是，当总认知负荷超出机体可承受的认知负荷时，认知负荷不足会导致任务完成率下降[18，19]。视空间功能不仅是认知领域的重要组成之一，也是个体在环境中从事独立空间活动的必要条件，而平衡则是空间活动中一种特殊的稳定状态[20]，如空间失认和结构性失用的患者，虽然并不存在严重的下肢运动障碍却因为认知的问题而影响其平衡功能。另外，单侧忽略、注意力障碍等均可能导致平衡功能障碍。⑥肌力和肌耐力：良好的肢体及躯干肌力是维持姿势平衡的前提。上肢肌力低下导致患者不能作出保护性反应，而下肢肌力低下可导致患者不能较好地进行站立、行走以及跳跃等活动。躯干的稳定影响着各种动作的完成和运动环节间的能量传递，为上下肢运动创造支点，并协调上下肢的发力，使力量的产生、传递和控制达到最佳化。例如，脑卒中患者除了肢体功能损害，躯干肌群(如双侧胸竖脊肌、腰竖脊肌、腹直肌)也会有一定程度损害，从而导致患者出现平衡功能障碍[21，22]。⑦关节活动度和软组织柔韧度：平衡功能除了与肌力大小有关外，关节活动度是否受限、动作是否协调也较为重要。此外，软组织的柔韧性和伸展度也能影响姿势和平衡功能，尤其是跨双关节的肌肉，如股二头肌的短缩，会影响患者长坐位的稳定性。⑧上肢活动：上肢主动活动可以作为内部干扰通过改变人体重心活动来影响平衡，且随着活动模式的改变，其产生的影响也不相同[23]。当人体遇较小的平衡干扰时，通常利用平衡反应即可维持平衡，而当遇到较大的外部干扰时，原有的平衡模式将会被打破，此时上肢的反应性摆动又可以帮助平衡的恢复与维持[24]。因此，上肢对平衡调整的影响有着双面效应，既可以产生平衡干扰又可以产生平衡保护性活动，但其对平衡影响的大小与作用机制目前尚未明确。⑨形体指标：身高、体重、BMI、脂肪率及脂肪总量与平衡能力之间存在显著的负相关。目前体重对平衡的影响主要有两个假说：一是由于较大体重产生的持续压力使足底机械感受器超活化，导致足底敏感性下降；二是由于较大的体重本身及身体质量的分布比例需要一个更大的转动轴，产生了更大的重力矩，为了保持身体直立，必须有足够的肌肉力矩抵消重力矩，使得姿势稳定性下降[25]。身高、体重、体脂率、BMI与人体的动态、静态平衡能力均呈显著、低度负相关，也就是说身高越高、体重越重、体脂率越高、BMI越大则平衡能力相对越差。⑩年龄：平衡能力随年龄的增长而下降。随着年龄增长，感觉系统的外周敏感性下降，肌力减退，肌耐力下降。平衡能力与年龄的相关性并不是单一的线性关系，而是成复杂的曲线关系。平衡能力强弱的分水岭在60岁，60岁以前恒定且较强，60岁以后呈逐年下降趋势。劳动负荷：劳动负荷加大，身体动摇的各项指标均增大，并且闭眼时身体动摇度急剧增加，主要表现在动摇面积和倾斜方向上的增加，而动摇速度却影响较小[26]。颈椎体位因素：正常情况下，颈椎在前屈、中立、后伸位三种体位下，对静态平衡几乎没有影响，但脊髓型颈椎病患者在颈椎前屈、后伸及中立位时平衡能力有差别，表现为颈椎在后伸状态下，平衡能力降低，在前屈、中立位时无显著差异。脊髓型颈椎病患者的平衡能力下降，主要表现在站立时身体摇晃幅度增大，以前后活动方向增大更明显。可能是由于脊髓被累及后引起的传入、传出功能异常，当身体动摇时不能准确、及时做出反应[27]。疼痛：疼痛常伴随有情绪反应、肌力减退、本体感觉减弱等问题，其原因可能与海马、小脑、额叶前皮层、下丘脑等脑区有关[28]。例如，膝骨关节炎患者随着疾病的病程发展会疼痛加剧，导致下肢肌力减退、本体感觉减弱、关节活动范围减少、神经肌肉控制能力下降，心理障碍等因而加剧平衡障碍[29]。

4.1.2 心理因素：平衡能力与焦虑状态有一定相关[30]。

4.1.3 环境因素：①支撑面：支撑面面积越大，支撑面越稳定，平衡就越容易保持，反之亦然。②噪音：身体摇晃的幅度与声音的强度和频谱有关。声音强度增强会使人体摇晃幅度增大，频谱加快也会使摇晃幅度增大。但当频率为2.5Hz时，即使声强增大，人体动摇摆度却变化较小。噪音频率对前后方向动摇影响较为明显，而噪声声压级对左右方向动摇的影响更为显著，而且频率的大小与视觉反馈的影响具有交互作用的效应[31]。③摩擦力：足底与地面的摩擦力也是影响平衡稳定的因素之一，支撑面潮湿，鞋底不防滑等容易使人体在活动中难以维持平衡。

4.1.4 其他因素：①药物：精神类药物、心血管药物、非甾体消炎药、镇痛剂、多巴胺类药物、抗帕金森病药及复合用药(多于4种)等可引致患者头晕、乏力、共济失调等进而影响患者的平衡能力，其中精神类药物与老年人跌倒的关联度较强[25]。②过度换气：过度换气能破坏本体感觉的代偿机制,使来自下肢的躯体感觉信号紊乱,从而增加重心动摇程度，引起平衡功能障碍[32]。③牙齿的咬合状况：部分或完全的咬合不良可导致平衡能力下降，可能是因为咀嚼肌系统的本体感受影响了头部姿势的稳定[25]。④性别：女性某些平衡能力参数较男性明显增加,尤其是在闭眼情况下差异更为明显。也有研究表明在某个年龄段男性的平衡能力比女性好[33]。在此方面还存在较大争议，有待更多研究。

4.2 平衡训练的原则[34]

4.2.1 主动参与：患者依从性较高是保证训练效果的重要前提。

4.2.2 安全原则：选择训练项目时，应先评估患者平衡功能水平，再选择患者能够安全完成的训练。训练从简单到复杂。训练环境中应去除障碍物和提供附加稳定的措施(辅具、治疗师的辅助、平行杠等)。加强患者安全教育，特别要注意让患者穿软底、平跟及合脚的鞋。

4.2.3 心理疏导：训练前对患者进行健康宣教，如训练的作用、方法、注意事项等。平衡训练前，要求患者学会放松，减少紧张或恐惧心理；若存在肌肉痉挛问题，应先设法缓解肌肉痉挛。

4.2.4 循序渐进：①支撑面积由大到小：训练开始时支撑面积应较大或使用辅助器具，当患者的稳定性提高后减小支撑面积或减少辅助器具的使用。②稳定极限由大变小：开始训练时除了支撑面由大变小外，还应由硬而平整的支撑面逐步过渡到软而不平整的支撑面下进行。③从静态平衡到动态平衡：首先恢复患者保持静态平衡的能力，即能独自坐或独自站立，再进行动态平衡训练。首先训练自动态平衡，即让患者在坐位和站立位上完成各种主动或功能性活动，活动范围由小到大。最后再次进行他动态平衡训练，此时给予患者的干扰较大，增加其对抗干扰的能力。④逐渐增加训练的复杂性：平衡反应的训练可在床、椅、地面等稳定的支撑面上，也可在摇板、摇椅、滚筒、大体操球等活动的支撑面上。一般训练由稳定的支撑面过渡到活动的支持面。为增加难度，也可在训练中增加上肢、下肢和躯干的扭动来增加训练的难度。⑤从睁眼到闭眼视觉对平衡功能有补偿作用，因而开始训练时可在睁眼状态下进行，当平衡功能改善后，可增加训练难度，在闭眼状态下进行。

4.2.5 因人而异：应根据不同的疾病、不同的对象(如年龄、性别、认知水平等)制订个体化训练方案。每个患者的病因不同，平衡功能障碍的类型以及严重程度均不相同，因此要坚持个体化原则训练。

4.2.6 综合治疗：平衡功能障碍一般不是单独存在的，患者常伴有其他功能障碍，如肌力减退、肌张力异常或言语、认知功能障碍等，因此需同时进行综合康复治疗。

4.2.7 及时调整：训练方案实施后，还要根据患者的实际情况，定期评定，了解训练是否合适有效。根据评定的结果，及时调整训练方案(如内容、时间、难易程度等)，然后再次实施，再次评定，再次调整，如此循环，直至训练方案结束。

4.3 平衡训练的方法

4.3.1 不同体位下的平衡训练：(1)卧位平衡训练[35]：1)体位摆放：双侧对称、人体力线合理，包括仰卧位、侧卧位、俯卧位；2)仰卧位训练：改良的卷腹、桥式运动；3)侧卧位训练：侧桥式运动从肘膝支撑、肘足支撑至手足支撑；4)俯卧位训练[36]：①四点支撑：肘膝支撑、手膝支撑、肘足支撑、手足支撑；②三点支撑：抬起一侧上肢或下肢；③两点支撑：同侧或异侧上下肢支撑。(2)跪位平衡训练：1)双膝跪位平衡训练；2)单膝跪位平衡训练；3)跪位行走平衡训练。(3)坐位平衡训练：1)长腿坐位平衡训练：背部和/或上肢有支撑、背部和/或上肢无支撑；2)端坐位平衡训练：足底和/或背部有支撑、足底和/或背部无支撑。(4)站立位平衡训练：1)双足站立平衡训练；2)单足站立平衡训练；3)行走平衡训练：①自然步态的行走训练；②足跟行走训练；③足尖行走训练；④足跟、足尖呈一线行走训练，俗称模特步。

4.3.2 平衡训练实施形式：(1)静态平衡训练。(2)动态平衡训练：1)身体移动；2)多任务下的身体移动：①托球行走；②跨越障碍物行走；③将训练带置于患者下背部，训练者通过拉拽训练带，施加不同方向的阻力。

4.3.3 支撑面的选择：①支撑面积的大小：由大到小。②支撑物的质地：由硬到柔软。③支撑物的形状：由平面到半球形及球形。

4.3.4 视觉因素的选择：(1)有视觉反馈的平衡训练：①面对姿势镜进行；②通过平衡训练设备的图像采集及提示进行；③睁眼进行。(2)无视觉反馈平衡训练：闭眼或用眼罩遮挡。

4.4 特殊的平衡训练 除常规专门的平衡训练方法外，一些特殊的平衡训练在改善人体平衡功能，预防因平衡功能下降而引起的跌倒等健康问题方面展示出很好的效果，如太极拳、八段锦、易筋经[37]、五禽戏[38]等中国传统健身功法。中国传统健身功法对改善人体平衡功能的相关研究尚不充足，从西方医学角度系统开展相关研究，探明中国传统健身功法对平衡功能障碍的康复效果和机制可能是对目前以西方医学为主的平衡功能障碍康复效果的重要的补充和发展。

4.5 临床应用

4.5.1 脑血管疾病的平衡功能训练：脑血管病发病率高，发病后通常存在肢体功能障碍、言语障碍、记忆障碍等，致残率极高，平衡功能障碍是脑卒中患者的最常见并发症之一，影响患者运动功能和ADL能力恢复[39]。

对处于脑血管病稳定期、恢复期的运动功能障碍患者，社区治疗服务对其康复及回归社会有重要意义，抢救后离开医院的脑血管疾病运动功能障碍患者需接受全面、系统的治疗，保障功能恢复。以下为常用的脑血管疾病平衡功能训练方法：

(1)基础平衡训练：基础平衡训练项目[40]，包括床上良肢位摆放，改善肌张力并诱发肢体的自主运动，床上翻身、起坐训练，一般平衡训练及步行训练等运动再学习方案、本体感觉神经肌肉促通及神经发育治疗等技术。遵循支撑面由大到小、从静态平衡到动态平衡、身体重心由低到高的原则，结合脑血管病患者的病情发展阶段选择不同体位训练，具体包括：①端坐位平衡训练：包括躯干侧屈、前屈、旋转运动的动态坐位平衡训练；②跪位平衡训练；③立位平衡训练；④行走训练：在患者掌握身体平衡后，可进行步行训练，利用平衡杠、平衡板、训练球等。研究表明，脑卒中患者的躯干控制能力常常受到损害，而躯干控制能力与躯体平衡功能关系密切，进行躯干控制训练的脑卒中患者FMA-Balance和改良Rivermead移动指数评价均明显增加，平衡功能和移动能力明显改善[41]。躯干控制能力康复训练包括：①桥式运动；②床上翻身；③躯干旋转训练；④躯干屈伸训练；⑤骨盆控制训练：康复治疗师坐于患者正前方，双手置于患者骨盆两侧引导患者骨盆前倾和后撤[42]。

(2)平衡仪训练：根据患者病情发展的不同阶段，按平衡仪上的训练方案，治疗师可给予不同程度的辅助进行平衡训练。

(3)太极拳训练：可以改善平衡功能，降低跌倒风险，提高患者的生存质量[43]，其中包括：①站立式太极拳训练杨氏24式太极拳；②坐位式太极训练又称轮椅太极拳。

(4)八段锦训练：根据患者不同的病情阶段选取不同的训练动作，待患者掌握动作及呼吸要领后方可进行正式训练。在意念和调息基础上进行动作练习能改善人体的精细运动，使平衡能力及步态得到提高[44]。

(5)运动模拟平衡游戏训练：采用运动模拟的方式，借助想象，营造运动环境。例如开展篮球模拟运动训练，根据医护人员的指示进行运动，在这一过程中训练肢体活动、上下肢协调，屈膝、下蹲等多个动作的平衡[45]。

4.5.2 脊髓损伤的平衡训练：脊髓损伤(Spinal cord injury，SCI)是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍。如今交通事故、工矿事故、外伤、运动性损伤等增多，脊髓损伤患者呈逐渐上升趋势，而且患者多为青壮年，这将给患者及其家庭带来沉重打击。积极开展脊髓损伤康复技术，对脊髓损伤患者进行康复尤其显得重要，同时要以减少并发症、尽量保全其残存的功能、重返社会、重返家园等为最终目的。由于脊髓损伤患者康复时间较长，有的需要终生康复治疗，所以患者无法长期在大医院或康复中心进行康复，在病情稳定后需转入社区康复进行连续性康复治疗。

本节内容就社区康复中的平衡训练做以下介绍：

(1)坐起训练：坐起训练包括长腿坐位和端坐位。进行训练前，患者的躯干需要有一定的肌力和控制能力，双下肢各关节活动范围，尤其是与髋关节活动相关关节范围接近正常。在腹肌肌力不足时，可以采用手拉悬吊带或缚在床尾的牵拉带，使上身抬高坐起。也可以先侧身，用一手支撑上身，从侧面坐起；另一手扶持床面，保持稳定和平衡。坐位姿势则因损伤水平而异，不能强求一致。目的：①高位颈部损伤的患者坐位平衡很差，一般不勉强达到坐位；②下颈部和高位胸椎损伤患者能维持在头前移、躯干屈曲下坐位平衡；③下胸部损伤的患者可望达到躯干直立下坐起来。

(2)坐位平衡：患者经训练，从卧位下过渡到坐位是功能活动质的飞跃。坐位平衡训练的顺序是从最容易做的动作开始，从最稳定体位到最不稳定体位，人体支撑面由大到小，身体重心由低到高，从静态平衡训练到动态平衡训练，从睁眼下训练到闭眼下训练。训练内容包括床(垫)上坐位平衡训练和轮椅坐位平衡训练两部分。①床(垫)上坐位平衡训练;目的是适用更多的功能需求。最初的活动应集中于维持坐位，各种PNF技术在坐位下均可应用。②轮椅上的坐位平衡训练：目的是使患者达到尽可能直立的姿势。患者坐于轮椅上,背部离开轮椅靠背,尽可能伸直保持此姿势,面前可放姿势镜。

(3)坐位下移动：方法：①坐位下臀部离床训练；②坐位下移动。借助坐位下的支撑结合由头与上半身运动产生的动量，在坐位下完成垫(床)上移动。迫使头与肩朝着拟要运动方向相反的方向产生动力，完成移动。

(4)轮椅转移训练：①轮椅靠在床边，刹住双轮，与床的长轴呈45°，患者先在床上坐起，用手将瘫痪的下肢移动到床边，将臀部也移动到床边，将两腿放下，用一手支撑轮椅不靠近床边的扶手，另一手支撑在床上，将臀部摆动到轮椅上。②上床时将轮椅正面推向床边，刹车，用手将瘫痪的下肢逐一移到床面上，然后用手撑轮椅扶手，逐步推动臀部和腿移动到床上，完成转移。下床时采用相反的方式，即将臀部移到床边，背对轮椅，再用手撑床面逐渐移动向轮椅。

(5)站立训练：①C7～C8损伤患者的平行杠内站立训练：训练的目的并不能使患者达到独立站立，而仅仅是改善一般状态。②腰段以下损伤站立位的平衡训练：腰段以下的脊髓损伤患者根据髋关节的控制能力决定是否利用长腿支具训练站立的平衡。由坐位转为站立位后，患者需双手抓住扶持物(如双杠、椅背等)才能站立。

(6)步行训练：站立和步行可以防止下肢关节挛缩，减少骨质疏松，促进血液循环。因此只要有可能，患者应尽早开始站立和步行训练。训练目标是：①治疗性步行：仅用于锻炼性目标，在别人帮助下在平行杠内可短距离行走，并能达到如下目标：穿戴-脱去支具，坐-站转移，行走时在帮助下能达到平衡，跌倒后借助辅助物可重新站立；如T6-T12损伤的患者，需要佩戴骨盆托的髋膝踝足矫形器，借助双腋拐短暂步行；②家庭步行能够穿戴支具，独立完成坐-站，椅-地板转移，在家中及室内场所不用轮椅，如L1～L3损伤，可在室内行走，但行走距离不能达到900米；③社区内行走：完全独立行走，大部分时间不需要轮椅，如L4以下损伤，可穿戴踝足矫形器，能上下楼梯，能独立进行日常生活活动，能连续行走900米以上。

4.5.3 骨关节疾病的平衡功能训练：肌肉骨骼损伤的平衡训练对于损伤恢复和预防损伤发生都有重要作用。在进行平衡训练时需要遵循以下原则，才能保障训练效果。首先，所有的训练必须在完全无痛的情况下进行。不仅要求训练时无痛，训练后也应该避免疼痛的复发和出现。其次，平衡训练并非越难越好，最佳的训练动作是“可完成，但是有挑战”。“可完成”指能够高质量完成动作要求，比如单脚站训练时没有明显的晃动和重心偏移，能够有效控制自己的平衡；“有挑战”指训练动作不会特别轻松，通过反复练习，可以达到提升平衡能力的训练效果。强度合理的平衡训练可以每天多次进行，根据训练动作和场所的要求每次训练持续几分钟或十几分钟。单一的平衡能力训练，持续时间不宜过长，因为训练中需要确保神经肌肉系统高度集中和投入的状态。

损伤早期康复的重点是减少炎症和肿胀。当这一目标达到，平衡训练计划就可以渐进性启动。最初可以使用单腿站立等最基础的训练方式开始。当能够做到单腿稳定站立30秒以上，可以开始进行动态的平衡训练，包括双腿下蹲、弓箭步、单腿下蹲等等。除此之外，还可以加入干扰措施[46]，如视觉干扰(闭眼等)、不稳定平面干扰等等。早期阶段，患者受到平衡干扰是缓慢的、且可预见方向。随着平衡能力的提高，可以选择更高难度的干扰训练，从可预测性的干扰开始，逐步过渡到不可预测性干扰。干扰的选择可以根据训练的目标选择最佳的干扰因素，从而有针对性的实现平衡提升效果。例如，老年人防跌倒的平衡训练可以采取行进中设置不可预测干扰物，而达到减少老年人步行摔倒的训练效果[45]。羽毛球运动员希望在接球同时保持较好的平衡控制能力，则可施加上肢干扰，从而获得上肢运动时躯干和下肢仍保持较高平衡能力的水平。最后，逐步增加运动和干扰的速度、幅度、强度和方向用力等等，可以选择更快速地训练，进一步提升训练者高速运动中的平衡能力[47]。例如落地动作的稳定性、起跳后再落地动作的稳定控制能力等。值得一提的是，即使对于老年人，高速运动中的平衡能力也是至关重要的，因为老年人跌倒意外往往是快速的动作失控导致。

除了针对下肢的平衡稳定训练，躯干核心的稳定性也对平衡能力至关重要[48]。核心部位的平衡稳定性训练可以从四点支撑动作开始，逐渐过渡到抬起一侧上肢或下肢的有一定难度的稳定控制训练。除了针对腹侧的躯干锻炼，还可以加入针对侧面和背部的核心训练，对于整体的平衡能力也有很好的提升效果。

4.5.4 心肺疾病的平衡功能训练：运动环境：运动场所可以由室内逐渐过渡到室外。同时，运动时最好有人陪同，防止发生意外。每次运动时一定备好相关药物，锻炼时一旦感觉不适(如胸闷、心前区疼痛等)，应立即停止运动，及时服药并就医[49]。运动强度：心肺病患者根据不同分期制定平衡功能训练处方，应从可承受的最低负荷开始，逐渐增加运动量，循序渐进[50]。训练分为三个阶段：

(1)初级阶段的平衡能力练习主要体验平衡的感受，通过身体重心的转移建立初步平衡感[51]。1)坐姿平衡：目的：训练身体在静态下的平衡，矫正坐姿，初步培养平衡感。方法：①坐在椅子上，抬头挺胸，后背倚靠椅背；②双臂自然放在前面的桌子上，身体保持平衡。2)单脚站立：目的：初步训练在重心偏离常态时的身体平衡感。方法：①双手左右侧平举，身体正直，目视前方站稳；②一只脚站立，另一只脚抬起，上身保持不动；③换脚练习，并逐渐延长站立时间。3)平衡板上站立：目的：利用器具训练身体平衡。方法：①在支点较宽的平衡板上站立，目视前方，并从1数到10；②训练中逐渐减小支点的宽度，并从1数到20。

(2)中级阶段：在身体的连续移动中掌握平衡。这是比较困难的阶段，因为身体两侧所进行的动作不相同，这样对平衡能力就提出了更高的要求。1)顶物走：目的：初步锻炼在动态中平衡。方法：①地面上画一直线，孩子头项一本书或一个枕头站在起点；②沿直线走，同时头上的东西不能掉下来；③在练习达到一定程度时，可以将直线改为圈线。2)走平衡木[52]：目的：利用器具训练平衡感，使之能够在平衡木上保持平衡；在保持身体平衡的基础上表现某种韵律，为较高级的知觉动作做准备。方法：①在平衡木上行走，保持平稳；②在以上基础上按节拍或音乐行走。3)不倒翁：目的：训练旧的平衡状态破坏后建立新的平衡状态的能力。方法：①在座位上保持良好的坐姿；②坐正后，从一侧推动老人以破坏其平衡，要求再度保持坐正的体姿。

(3)高级阶段：1)蒙眼走：目的：发展不依靠视觉的空间平衡知觉能力。方法：①开始时两眼睁开站立，并注意地面所画直线的走向；②然后闭上眼睛站立，并向正前方行走。2)倒走：目的：发展平衡知觉能力；从二维平衡感发展到立体平衡感。方法：①地面上画一直线，沿直线倒着走；②在平稳的基础上计时，训练速度；③上下楼梯时练习倒着上、下台阶。3)拿横杆走平衡木：目的：利用手持器具练习平衡走动。方法：①拿着横杆在平衡木上走动；②横杆的长度可不断加长，两头可挂上物品进行练习。

4.5.5 慢性疾病的平衡功能训练：慢性疾病会导致患者体力活动减少，肌肉力量下降，尤以核心肌群肌力下降更加显著，继而会导致平衡能力下降容易跌倒，产生意外伤害。

(1)坐位平衡功能训练方法：1)静态平衡训练：患者不能独自维持坐位，治疗人员可坐在患者身侧，协助患者将躯干维持中立位，嘱患者自主运动，靠患者自身肌肉力量将躯干维持在中立位，治疗人员逐渐减少辅助，多次反复强化训练。2)自动态平衡训练：患者坐位静态平衡稳定后，进行坐位自动态平衡训练。患者取坐位，双手放在大腿上，嘱患者自主将躯干重心向前后左右转移，逐渐增大重心转移的范围。待患者坐位平衡功能得到加强且稳定后。可让上肢不参与维持平衡，令患者自己做躯干前后左右重心转移，运动的范围逐渐增大，提高训练难度。3)他动态平衡训练：患者拥有良好的坐位自动态平衡后，可进行坐位他动态平衡训练，患者可对抗治疗师施加的干扰外力。通过此训练以提高患者抗外界干扰能力。4)不稳定状态下平衡功能训练：患者臀下放一个软垫或平衡垫，训练遵循从自动状态到他动状态平衡训练的过程，逐渐增加运动范围与强度。外界施加的力量要根据患者情况做出调整，防止患者跌倒。通过此训练以提高患者在不稳定状态下的平衡能力及核心控制能力。5)闭目状态下平衡功能训练：患者在睁眼状态下，坐位平衡功能稳定后可进行闭目状态下坐位平衡功能训练，闭目状态下训练方法也采用上述坐位平衡功能训练方法进行训练。闭目状态下训练必须在人员保护下进行，防止患者摔倒。

(2)站立位平衡功能训练：1)静态平衡功能训练：治疗师站在患者身后侧，一手置于患者腰骶部，另一手置于患者胸骨正前方，帮其维持站立姿势，嘱患者同时自主发力维持此姿势。自主维持时间逐渐延长，间歇休息反复训练。2)自动态平衡功能训练：患者取站立位，双足间距与肩同宽，患者主动向左右侧屈，使重心左右转移以维持平衡，治疗师可向其运动方向施加阻力，提高训练难度。接下来患者做双下肢一脚在前一脚在后，进行前后的重心转移训练，两条腿可交替进行，前后运动范围逐渐增大。增加训练难度，提高自动平衡能力。体力较差患者需要在多人保护下进行。3)他动态平衡功能训练：在平衡功能训练中治疗师可施加外力，提高训练难度，每次训练进行3～5分钟。4)不稳定情况下平衡功能训练：患者在睁眼状态下，站立平衡功能稳定后可进行闭目状态下站立平衡功能训练，患者双下肢站在软垫或不稳定的环境下，重复上述训练过程。5)接球训练：患者站立位，治疗师站在患者对侧，向患者方向抛掷球类，患者主动调整躯干姿势接住抛向自己的球，提高协调控制能力。6)单独支撑能力训练：患者前方放置一把椅子，一手扶椅子，对侧下肢抬起脚离开地面，做单腿支撑持续时间10～20秒，双下肢交替进行做3～5组。在动作完成较好、下肢支撑较稳定后可以将患者面前的椅子拿走进行单腿支撑训练，单独支撑的时间逐渐延长，期间注意鼓励患者，在患者身旁做好保护工作，防止跌倒。

(3)日常生活中还可以练太极拳、八段锦来整体提高核心控制力与平衡能力。根据经验，对于患有慢性疾病的老年人要更加注意防护，例如鞋子穿得是否合脚、鞋底的软硬度是否合适，鞋底过软或者过硬会影响他的步态，也会对平衡功能发生影响。

(4)慢性疾病平衡功能训练需遵循的原则：①循序渐进；②因人而异；③量力而行。

5.社区平衡功能康复治疗管理

5.1 由政府主管部门、民政、残联等多部门联合及统一领导，加强社区平衡功能康复的组织实施和协调管理，社区卫生服务中心及服务站负责平衡功能康复工作的落实与开展。

5.2 社区卫生服务中心及服务站开展平衡专项康复知识宣传教育、设立平衡康复宣传园地，配备相应科普读物；开展平衡功能障碍康复对象筛查，建立康复档案，掌握康复需求。

5.3 社区卫生服务中心和服务站配备专、兼职康复专业技术人员，设立独立康复训练室，配备必要的平衡康复评估与训练设备。将平衡功能康复实践技能培训列入社区医护人员继续教育内容，制定培训计划和具体落实材料。

5.4 由社区卫生服务中心和服务站康复专业技术人员开展平衡功能障碍康复，制定康复目标及工作计划，实施平衡康复治疗、训练及随访等工作。建立门诊、住院康复病历与训练档案，规范填写平衡康复评定记录及康复治疗记录，加强平衡功能康复的目标评估、实施过程评估和效果评估，提高平衡功能康复疗效。

5.5 制定社区平衡功能康复的风险防范措施。了解平衡康复治疗的潜在风险，严格掌握适应证与禁忌证，严守操作规程及诊疗常规，加强康复技术人员的风险意识教育。

5.6 建立平衡功能康复治疗技术指导及质量控制网络，由社区康复机构和专业技术人员组成，负责各级社区平衡功能康复的业务指导、技术服务、人员培训及质量控制等，为提高社区平衡功能康复服务质量提供技术保证。

5.7 建立社区平衡功能康复相应规章制度，明确岗位职责，确保平衡功能康复医疗质量，杜绝医疗差错，以社区平衡功能康复需求为导向开展社区综合康复，促进平衡功能障碍康复工作可持续发展。

6.展望

平衡功能障碍除会造成行动不便，生活质量下降外，还可能导致跌倒、骨折等严重后果，平衡功能障碍评定与康复不仅是残疾人、某些疾病患者的需求，也是因生理衰老而出现平衡功能下降的广大老年人群的客观需求[53]。在我国老龄化加速发展的大背景下，提供普遍、常规的基于社区的平衡功能障碍评定和康复服务是提升整个康复医疗服务体系水平不可或缺的内容，而相关的评定与治疗技术则是决定其发展速度和规模的基础性、关键因素之一。

同时，随着平衡功能康复研究的不断深入开展，社区平衡功能障碍康复与专业康复、中间设施康复和远程康复正逐渐互相整合，逐渐形成互有联系、互相依赖、互为补充、互促发展的综合康复体系。在这种发展趋势下，加大适合我国国情的社区平衡功能障碍评定与康复治疗技术方法技术创新、深度高质量科学研究；加快适合社区使用的平衡功能评定和康复治疗产品研发；细化和完善常见多发疾病患者平衡功能障碍康复治疗技术；继续积累中国传统康复治疗在平衡障碍康复中的科学证据；进一步提升社区平衡功能障碍评定与康复治疗整体水平和专业人员技术能力，加大对包括平衡功能障碍在内的社区康复投入和保障力度都是现阶段面临的重要挑战，也是今后一段时期内重要发展方向。

编写专家组成员(单位)：

组长：武亮(北京小汤山康复医院)

副组长：董继革(中国中医科学院望京医院)、段蕾蕾(中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心)、矫玮(北京体育大学)、刘建华(中国康复研究中心北京博爱医院)、李玉明(北京医院)、谢瑛(首都医科大学附属北京友谊医院)

学术秘书：张卉(北京小汤山康复医院)、李新(北京小汤山康复医院)

编写专家(按姓氏拼音首字母为序)：耳玉亮(中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心)、侯来永(中日友好医院)、刘书芳(广州体育学院康复中心)、刘春龙(广州中医药大学)、罗丽华(中国中医科学院望京医院)、苗欣(北京大学第三医院)、钱菁华(北京体育大学)、孙天宝(广东省工伤康复医院)、谭同才(杭州医学院附属浙江省人民医院)、王国斌(中国中医科学院望京医院)、张艳明(首都医科大学宣武医院)、张英(武汉大学中南医院)、张鸿振(温州市中西医结合医院)

审稿专家(按姓氏拼音首字母为序)：陈建(武汉体育学院)、郭京伟(中日友好医院)、刘浩(宜兴九如城康复医院)、刘晓华(北京积水潭医院)、李凯(景德镇市第二人民医院)、马明(东南大学附属中大医院)、南海鸥(内蒙古医科大学附属医院)、彭松波(湖南三真康复医院)、王丹(长沙民政职业技术学院)、王秋(四川大学华西第二医院)、王岩(南京明基医院)、吴鸣(中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院)、杨发明(宁波卫生职业技术学院)、杨振辉(广东省工伤康复医院)