体位管理对子宫内膜异位症患者腹腔镜术后康复效果的影响

陈瑶 肖莹 李贵萍

【摘要】 目的：观察术后体位管理对子宫内膜异位症患者腹腔镜术后康复效果的影响。方法：将150例子宫内膜异位症行腹腔镜手术并置放盆腔引流管的患者采用随机数字表法随机分为对照组和试验组，各75例。对照组进行常规护理，试验组在对照组基础上实施体位管理。干预后比较两组患者的疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、伤口感染、腹胀发生情况、首次肛门排气时间、首次下床活动时间、引流管置管时间及术后住院时间。结果：干预后试验组术后6、12、24、48 h的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组伤口感染率（5.3%）和腹胀发生率（13.3%）均低于對照组（17.3%、34.7%），差异均有统计学意义（P<0.01）。试验组首次肛门排气时间、首次下床活动时间、引流管置管时间及术后住院时间均短于对照组（P<0.01）。结论：体位管理能有效减轻子宫内膜异位症患者腹腔镜术后疼痛程度，减少伤口感染的发生，促进患者胃肠功能的恢复，缩短引流时间，加速患者术后康复。

【关键词】 体位管理; 子宫内膜异位症; 引流; 疼痛

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of postural management on the rehabilitation of patients with endometriosis after laparoscopic surgery.Method：A total of 150 patients with endometriosis after laparoscopic surgery and pelvic drainage tube placement were randomly divided into control group and experimental group by random number table method，75 cases in each group.The control group was given routine nursing，and the experimental group was given postural management on the basis of the control group.After the intervention，the visual analogue scale（VAS）score，wound infection，abdominal distension，time of first anal exhaust，time of first movement out of bed，time of drainage tube placement and postoperative hospitalization time were compared between the two groups.Result：After the intervention，the VAS scores of the experimental group at 6，12，24，48 h after the surgery were lower than those of the control group，and the pain gradually decreased，the differences were statistically significant（P<0.05）.The wound infection rate（5.3%）and abdominal distention rate（13.3%）in the experimental group were lower than 17.3%，34.7% in the control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.The time of first anal exhaust，time of first movement out of bed，time of drainage tube placement and postoperative  hospitalization time in the experimental group were lower than those in the control group（P<0.01）.Conclusion：Postural management can effectively relieve the pain of patients with endometriosis after laparoscopic surgery，reduce the incidence of wound infection，promote the recovery of gastrointestinal function，shorten the time of drainage，accelerate postoperative rehabilitation.

【Key words】 Postural management; Endometriosis; Drainage; Pain

First-authors address：Jiangxi Medical College，Shangrao 334000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.022

子宫内膜异位症（内异症）是常见的妇科疾病，患病率高达15%，虽为良性疾病，但有恶变风险[1]。调查显示内异症相关性卵巢癌的发生率为11.64万人/年[2]。腹腔镜手术是子宫内膜异位症的常用治疗方法[3]。术后为了将腹腔内积血积液充分引流，避免腹腔内炎症反应的扩散，还会常规放置引流管，以便于直接观察术后有无活动性出血[4-5]。但是引流管的存在不利于患者术后早期下床活动，降低患者的舒适度，增加疼痛并且影响伤口愈合，从而延缓了患者的康复速度[6-7]。本研究旨在通过体位管理来改善子宫内膜异位症患者腹腔镜术后引流效果，减轻疼痛，缩短拔管时间，从而加速患者康复。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1-12月在本院妇科住院的子宫内膜异位症患者150例，所有患者均行全麻腹腔镜下卵巢囊肿剔除术+盆腔引流术，经病理证实为卵巢型子宫内膜异位症。纳入标准：（1）年龄18～60岁，小学及以上学历;（2）术前凝血功能、血常规各项指标正常;（3）术中按1996年修订的美国生育协会分期标准（r-AFS）进行分期为Ⅲ～Ⅳ期中重度子宫内膜异位症[8]。排除标准（1）因特殊情况，腹腔镜手术中转开腹手术者;（2）心肺功能障碍、血液病、糖尿病等其他严重合并症者;（3）术中出血量大，需要输血者或因病情需要双侧放置引流管者;（4）妇科急腹症如巧克力囊肿接受急诊手术治疗者或术后因其他情况需遵医嘱延迟拔管者。采用随机数字表法分为试验组和对照组，各75例。所有患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。本研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按本院妇科护理常规进行术后护理，包括认真与手术室护士及麻醉师做好交接，了解术中情况;遵医嘱给予心电监护，观察并记录患者术后生命体征;妥善固定导尿管及盆腔引流管，保持引流通畅，防止导管脱落和压折，仔细观察并记录引流液颜色、性状和量;术后常规使用镇痛泵，教会患者深呼吸、分散注意力、放松技巧等以减轻疼痛;手术当天全麻未清醒前取头偏一侧去枕平卧位，清醒后，协助患者每2小时翻身一次，6 h后如果病情稳定可取半坐卧位，术后次日嘱患者尽早下床活动;术后常规禁食6～8 h后逐步由流质过渡到软质饮食;经常巡视患者，多与患者沟通，给予心理支持等。

1.2.2 试验组 在对照组基础上行阶段性体位管理。（1）术后次日晨起，由责任护士或与家属一起协助患者开始下床活动，并根据病情及患者耐受情况逐步增加活动量，尽量减少白天卧床时间。（2）置管期间患者卧床时尽量采取引流管患侧卧位，以便促进引流通畅，每日定时严格按照无菌操作更换引流袋，注意观察伤口渗血渗液情况，保护伤口周围皮肤，患者卧床和起床活动时引流管均不可高于伤口，防止逆行感染。（3）引流液少于50 mL，引流管内无新鲜血性液体流出，可遵医嘱拔除引流管[9]。待腹腔引流管拔除后，患者卧床期间则尽量保持健侧卧位，以免患侧卧位使置管伤口受压，影响伤口愈合。卧床期间可通过增加肢体的活动来促进血液循环，预防血栓和压疮的发生。（4）建立床尾体位管理卡监督和记录责任护士体位管理实施情况。本研究中试验组责任护士进行体位管理完成率达100%。

1.3 观察指标与判定标准 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价两组术后6、12、24、48 h疼痛程度并进行比较，以0～10分表示，分数越高，疼痛程度越严重[10]。分析比较干预后两组伤口感染率及腹胀发生率、首次肛门排气时间、首次下床活动时间、引流管置管时间及术后住院时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 试验组75例，年龄26～47岁，平均（38.74±5.20）岁;子宫内膜异位症分期：Ⅲ期55例，Ⅳ期20例;手术耗时平均（193.30±20.06）h。对照组75例，年龄24～50岁，平均（40.13±6.41）岁;子宫内膜异位症分期：Ⅲ期57例，Ⅳ期18例;手术耗时平均（186.50±15.72）h。两组年龄、子宫内膜异位症分期、手术耗时一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术后疼痛程度的比较 试验组术后6、12、24、48 h疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组伤口感染和腹胀发生率比较 试验组伤口感染率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组腹胀发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.4 两组术后康复时间比较 试验组首次排气时间、首次下床活动时间、引流管置管时间及术后住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表3。

3 讨论

子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等，是妇科常见病、多发病之一[8]。腹腔镜手术是诊断和治疗有症状内异症的金标准[11]。内异症在腹腔镜下得以确诊后，可随即在腹腔镜下进行手术治疗。该类手术创面较大，术中积聚在腹腔低位的残余液体如术中的出血、渗出液、囊液及常规冲洗液等在术后需通过引流管排出体外[12]。如果不能被充分引流，会导致患者出现体温不降或长期慢性疼痛，甚至发生感染、粘连等各种不良反应[13]。因此，在此类手术中会常规进行盆腔引流术，以便充分排出腹腔内残留液体，清除腹腔中的微量细菌，可以达到降低局部压力、减少感染因素、促进伤口愈合的作用，同时也是观察手术后有无并发症发生的有效途径[14]。

但是盆腔引流管可影响患者的活动，延迟术后首次排气时间，增加术后腹胀的严重程度[15]。本研究中责任护士协助患者尽早下床活动，并根据病情逐步增加下床活动量，使得腹腔内残余液体流动性增加，有利于引流液的顺利排出，同时可以促进肠道蠕动，尽早恢复肠道功能。由本研究的结果得知，干预后试验组术后腹胀发生率（13.3%）明显低于对照组（34.7%），差异有统计学意义（P<0.01）;试验组首次排气时间（25.20±2.40）h与首次下床活動时间（17.54±2.86）h均短于对照组（42.96±3.84）h、（23.63±4.58）h，差异均有统计学意义（P<0.01），这一结果与王萍萍等[16]研究结果类似，可见体位管理可以缓解术后腹胀的发生，促进患者术后肠道功能的恢复。术后患者经常主诉疼痛，妇科腹腔镜术后疼痛主要是肩部或膈肌的疼痛，这与腹腔镜采用的手术体位、CO2气腹和麻醉等有关，促进负压引流可以帮助术后残余气体的吸收，从而有效地减轻术后肩部疼痛[17]。此外，引流管的牵拉刺激增加了术后伤口的疼痛，如果置管时间过长，不仅不利于患者早期下床活动，加重了疼痛感，而且引流管作为异物放置于盆腔内会影响上皮的形成和爬行，延迟愈合，也增加引流部位感染的风险[7]。疼痛、感染、腹胀等这些不良因素均可能会影响患者术后康复，延长住院时间，加重患者的医疗经济负担。本研究在置管期间让患者采取患侧卧位，利用重力原理使引流液得以被充分引流，从而促进残余液体排出，以尽早达到计划拔管，减轻患者痛苦，结果发现试验组术后6、12、24、48 h疼痛评分均低于对照组（P<0.05），干预后试验组术后伤口感染率（5.3%）明显低于对照组（17.3%），差异有统计学意义（P<0.01）。这与孙美农等[18]研究结果相符。试验组引流管置管时间（60.24±11.04）h和住院时间（3.21±0.15）d均低于对照组（76.80±12.00）h、（4.10±0.29）d，差异均有统计学意义（P<0.01）。因为通过体位管理做到了充分引流，使得患者提前达到了拔管指征，伤口处没有了异物的影响，有助于组织修复，加速手术创面的愈合，缩短了患者的住院时间。以往的类似研究也表明，通过调整体位，让患者的引流液处于腹腔或盆腔最低位，可以增强患者的引流效果，缩短术后置管时间[19-20]。本研究中无一例出现术后引流出鲜红色血液，即术后无活动性出血发生。

综上所述，通过对患者进行体位管理，结果发现患者的术后疼痛程度逐渐减轻，伤口感染、腹胀的发生率降低，术后首次排气与下床活动时间提前，引流管置管时间和住院时间缩短，表明了体位管理可以提高子宫内膜异位症患者腹腔镜术后的舒适度，减轻术后并发症的发生，改善置管引流效果，缩短住院时间，促进患者术后康复，符合加速康复外科的理念，是一种安全、简便、有效的干预手段。

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（收稿日期：2019-01-09） （本文编辑：田婧）