微创下Endobutton带袢钢板重建喙锁韧带与锁骨钩钢板置入内固定治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的临床研究

黎树佳　梁显球　冯朝毅　丁小科　邓征智　陈玉芳　黄思宁

【摘要】 目的：研究Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者采用微创下喙锁韧带带袢钢板（Endobutton）重建喙锁韧带与锁骨钩钢板植入内固定的临床效果。方法：纳入本院2015年5月-2017年12月收治的86例Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者作为研究对象，按随机数字表法将患者分为对照组和微创组，各43例。对照组采用锁骨钩钢板植入内固定治疗，微创组采用微创下Endobutton带袢钢板重建喙锁韧带治疗。观察并比较两组患者的治疗效果、手术情况、术后恢复以及并发症情况。结果：微创组的治疗优良率为97.67%，高于对照组的83.72%，差异有统计学意义（P<0.05）。微创组手术时间略长于对照组，出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组患者疼痛、生活质量、关节活动范围以及肌力评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，微创组患者疼痛、生活质量、关节活动范围以及肌力评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。微创组并发症发生率仅为2.33%，明显低于对照组的13.95%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：Endobutton帶袢钢板重建喙锁韧带对Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者治疗效果较好，虽然手术时间略微延长，但术中出血少，患者恢复快，术后恢复情况更佳，并发症明显减少，值得临床应用及推广。

【关键词】 微创; Endobutton带袢钢板; 喙锁韧带; 内固定; 肩锁关节脱位

【Abstract】 Objective：To study the effect of minimally invasive Endobutton plate on the reconstruction of coracoclavicular ligament or implanted clavicular hook plate in Rockwood Ⅲ acromioclavicular dislocation.Method：86 patients with Rockwood Ⅲ acromioclavicular dislocation treated from May 2015 to December 2017 in our hospital were selected.The patients were divided into control group and minimally invasive group by random number table method，43 cases in each group.The control group took the internal fixation with implanted clavicular hook plate，the minimally invasive group took the minimally invasive Endobutton plate on the reconstruction of coracoclavicular ligament.The therapeutic effect，operation conditions，postoperative recovery and complications were investigated.Result：The good rate in the minimally invasive group was 97.67%，significantly higher than 83.72% in control group（P<0.05）.The operation time of the minimally invasive group was slightly longer than that of the control group，the blood loss was less than that of the control group，and the hospitalization time was shorter than that of the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.Before surgery，there were no significant differences between the two groups in pain，quality of life，range of joint motion and muscle strength score（P>0.05）;after surgery，pain，quality of life，range of joint motion and muscle strength score in the minimally invasive group were all higher than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.The incidence of complications in the minimally invasive group was only 2.33%，significantly lower than 13.95% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Although the operation time is extended，the minimally invasive Endobutton plate on the reconstruction of coracoclavicular ligament can increase the therapeutic effect，reduce the bleeding volume and incidence rate of complications，and promote the fast recovery，it is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Minimally invasive; Endobutton plate; Coracoclavicular ligament; Internal fixation;Acromioclavicular dislocation

First-authors address：Zhaoqing Second Peoples Hospital，Zhaoqing 526040，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.08.004

肩锁关节脱位是临床外科较为常见的肩部疾病，通常为外界直接暴力所致，好发于运动员、年轻群体[1]。临床根据肩锁关节脱位严重程度将肩锁关节脱位分为Ⅰ～Ⅵ型，其中Ⅰ～Ⅲ型损伤较轻，可保守治疗[2]。Ⅳ～Ⅵ型患者损伤严重，需要进行外科手术干预治疗[3]。而对于Ⅲ型的患者来说，一般通过手术治疗的效果相对优于非手术治疗，因此临床一般对于肩锁关节脱位的患者采用外科手术治疗，但手术的方式成为临床争议的重点[4]。锁骨钩钢板内固定和人工材料替代喙锁韧带重建是临床常用的治疗手术方式，对于肩锁关节脱位Rockwood Ⅲ型的患者如何选择手术方式是专家学者关注的重点[5]。本文对本院Rockwood Ⅲ型患者进行研究，采用锁骨钩钢板内固定和微创下Endobutton带袢钢板重建喙锁韧带手术治疗，分析两种手术对肩锁关节脱位Rockwood Ⅲ型患者的治疗效果，进一步为临床治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2015年5月-2017年

12月收治的86例Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者作为研究对象。（1）纳入标准：①经X线片、CT等检查和诊断符合肩锁关节脱位诊断标准的患者[6];②符合Rockwood分型中Rockwood Ⅲ型的患者;③年龄在18～70岁的成年患者;④患者受伤至手术时间不超过1周;⑤首次出現肩锁关节脱位的患者。（2）排除标准：①合并其他严重疾病（如帕金森、肢体功能障碍、瘫痪等）对研究有影响的患者;②随访时间不超过6个月的患者。按随机数字表法将患者分为对照组和微创组，各43例。患者均知情同意，该研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 微创组 患者给予微创下Endobutton带袢钢板重建喙锁韧带治疗，患者取仰卧位，在臂丛阻滞麻醉或全麻后，使用软枕垫高患者肩部10°～20°，常规消毒铺巾。于喙突起，垂直向近端至锁骨，再延长至肩锁关节做倒“L”型切口，切口长度6～8 cm。沿切口逐层切开皮肤及皮下组织，分离筋膜和肌肉，钝性分离三角肌，剥离锁骨骨膜，适当清除破裂软骨盘、纤维组织、血凝块等，暴露锁骨喙突基底。探查喙锁韧带情况，试行肩锁关节复位，再使用导向器引导2.5 mm直径克氏针经锁骨垂直向喙突基底中央钻孔，C型臂X线机透视满意后选择4.0 mm空心钻头扩大骨隧道。复位肩锁关节，测量深度后选择合适长度的带袢钢板，使用2根Ethibond缝线穿于钢板的第一、四孔和二、三孔，闭合袢上穿过1根Ethibond缝线起到牵引作用。将带袢钢板安装于喙突下方，3根缝线穿出喙突隧道连同环形袢自锁骨下拉出，上拉高缝线及环形袢，复位肩锁关节。锁骨下方置入第二枚去袢钢板，拉紧缝线并打结。重建锥状韧带和斜方韧带，C型臂X线机透视肩锁关节脱位复位情况，满意后逐层缝合切口，结束手术。

1.2.2 对照组 患者给予锁骨钩钢板植入内固定治疗，患者手术切口及显露肩锁关节和锁骨外侧同微创组患者。术中可见喙锁韧带断裂。适当清理肩锁关节韧带及关节盘，选取合适长度的锁骨钩钢板，置于肩峰和锁骨外侧端皮质表面，复位肩锁关节脱位，于锁骨外侧端钻孔，置入螺钉固定，术后C型臂X线机检查肩锁关节复位情况。复位满意后缝合切口，结束手术。所有患者术后均使用前臂吊带制动保护4周，并由同一组医师进行术后康复锻炼指导，术后1～2周开始进行肩关节非负重下康复训练，6周后可非限制下进行日常活动。

1.3 观察指标与评价标准 观察两组患者治疗效果、手术情况、术后恢复以及并发症情况。（1）采用Karlsson评价标准评估手术效果[7]，优：术后患者肩部无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线片检查显示肩锁关节复位或肩锁关节间隙不足5 mm;良：术后患者肩部无痛或轻微疼痛，上肢肌力中等，肩关节活动稍受限，X线片检查显示肩锁关节复位或半脱位，肩锁关节间隙为5～10 mm;差：术后患者肩部明显疼痛，肌力不佳，肩关节活动明显受限，X线片检查显示肩锁关节脱位。

（2）手术情况观察手术时间、出血量以及住院时间。

（3）Constant-Murley肩关节功能评分评估患者恢复情况[8]，包括疼痛、生活质量、关节活动范围以及肌力情况，分值分别为15、20、40、25分，分值越高，恢复越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组中男28例，女15例，年龄21～65岁，平均（42.6±4.5）岁;受伤至手术时间1～6 d，平均（2.8±0.4）d。微创组中男29例，女14例，年龄20～68岁，平均（42.2±4.3）岁;受伤至手术时间1～6 d，平均（2.6±0.3）d。两组患者的性别、年龄以及受伤至手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗效果比较 微创组治疗优良率为97.67%，高于对照组的83.72%，差异有统计学意义（字2=4.962，P<0.05），见表1。

2.3 两组手术情况比较 微创组手术时间略长于对照组，出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组术后恢复情况比较 术前，两组患者疼痛、生活质量、关节活动范围以及肌力评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，微创组患者疼痛、生活质量、关节活动范围以及肌力评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组并发症发生情况比较 微创组并发症发生率仅为2.33%，明显低于对照组的13.95%，差异有统计学意义（字2=3.888，P<0.05），见表4。

3 讨论

肩锁关节脱位是临床外科常见疾病，其受伤机制和治疗方式已经广为人知。锁骨钩钢板可提供水平、垂直双向稳定，术后患者可早期运动[9]。锁骨钩钢板内固定并非固定于肩锁关节，因此避免了对肩锁关节及周围结构的损伤，通过良好的稳定性达到治疗肩锁关节脱位的效果。有学者采用锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位取得良好效果，但远期疗效并不理想，多数患者可能发生肩部疼痛和不适感，锁骨钩部位的应力集中可能还会导致锁骨远端和肩胛骨骨折[10]。虽然临床推荐3个月取出内固定，但患者术后仍然具有较多并发症。

随着研究的进展，临床学者们发现肩锁关节脱位一般伴随喙锁韧带断裂，而对于是否修复喙锁韧带在临床上有较大争议[11-12]。喙锁韧带短而隐蔽，长度仅约12 mm，位于锁骨、喙突之间。喙锁韧带断裂后手术修复困难，因此对于喙锁韧带断裂后是否修复在临床上发生分歧。文献[13]研究认为，喙锁、肩锁韧带断裂后，很难将其修复复原，若对肩锁关节进行复位、内固定等处理，无张力下肩锁、喙锁韧带两个断端可通过瘢痕自行连接修复，无需主动修复，还能限制肩锁关节再脱位。还有部分学者认为修复、重建喙锁韧带对治疗肩锁关节脱位具有重要作用。虽然在无张力作用下，肩锁关节复位后，喙锁韧带能实现瘢痕愈合，但与正常韧带相比，愈合后的韧带强度明显降低，若患者剧烈运动，可能造成韧带再次断裂，因此建议修复、重建喙锁韧带。因此该研究对本院Rockwood Ⅲ型患者进行研究，分别采用锁骨钩钢板内固定及Endobutton带袢钢板重建喙锁韧带治疗，结果显示，微创组治疗优良率高达97.67%，明显高于对照组的83.72%（P<0.05），结果表明修复喙锁韧带后可有效促进肩锁关节脱位的治疗，达到促进疗效的目的。在对比两组患者手术情况时发现，虽然微创组患者手术时间略长于对照組，但由于是微创手术，术中出血量明显较少，患者术后住院时间更短。这表明Endobutton带袢钢板重建喙锁韧带治疗减少了术中对患者造成的损伤，促进患者术后恢复。同时本研究还对患者术后恢复情况进行详细记录，结果发现，观察组患者疼痛、生活质量、关节活动范围以及肌力评分均优于对照组（P<0.05），结果进一步表明修复、重建喙锁韧带对患者术后恢复具有促进作用。锁骨钩钢板内固定由于并发症发生率高，限制了临床的应用，因此并发症一直是临床治疗肩锁关节脱位的重点问题。本文对两组患者进行长达1年的随访，观察并发症发生情况，结果显示，微创组并发症发生率仅为2.33%，明显低于对照组的13.95%（P<0.05），提示由于Endobutton带袢钢板重建喙锁韧带手术属于微创手术，因此明显减少了并发症的发生，远期疗效较好。带袢钢板治疗肩锁关节脱位的优势包括：（1）使用关节镜等微创器械达到微创目的，减少患者术中损伤，促进患者术后恢复;（2）可替代或省略其他金属内固定，重建喙锁韧带时采用聚对苯二甲酸乙二醇酯为材料的线缆，钛合金为材料的钢板，强度明显强于正常的喙锁韧带[14];（3）重建韧带时，由于Endobutton钢板与人体组织相容性较好，避免了二次手术取出内固定，减少患者痛苦[15]。

综上所述，Endobutton带袢钢板重建喙锁韧带对Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者治疗效果较好，虽然手术时间略微延长，但术中出血少，患者恢复快，术后恢复情况更佳，并发症发生率明显降低，值得临床应用及推广。

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（收稿日期：2018-08-03） （本文编辑：张爽）