分析改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折的临床治疗效果

毛洪刚，刘国栋

（内蒙古包钢医院骨科，内蒙古包头 014010）

三踝骨折是临床发病率较高的骨科下肢疾病之一，具体指内踝、外踝、后踝同时骨折的情况[1]，发病后将对踝部关节稳定性、灵活性造成严重影响[2]。目前临床针对三踝骨折患者多采用外科内固定手术治疗[3]，但由于现阶段临床可选择的手术方案较多，如何取舍仍存一定争议。基于此，该文将选取2017年4月—2018年9月作为该次研究区间，随机选择在此区间内该院收治的90例三踝骨折患者进行分组研究，探讨改良踝关节后外侧入路、内侧复位固定联合手术方案应用于三踝骨折治疗中的实际价值，以期为提高此类病患疗效及预后提供切实有力参考，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

90例三踝骨折患者经随机数字表法均分两组，其中研究组、对照组均含45例。研究组45例三踝骨折患者中男：女=28：17，年龄 18～74 岁、平均年龄（46.72±0.31）岁，骨折部位：左侧20例、右侧25例，致伤原因：交通事故10例、高处坠落6例、摔伤29例，骨折性质：开放性骨折11例、闭合性骨折34例，临床分型（Lauge-Hansen踝关节骨折分型）：旋后外旋型24例、旋前外旋型5例、旋前外展型16例；研究组45例三踝骨折患者中男：女=27：18，年龄 18～75 岁、平均年龄（46.73±0.30）岁，骨折部位：左侧 21 例、右侧 24 例，致伤原因：交通事故11例、高处坠落7例、摔伤27例，骨折性质：开放性骨折10例、闭合性骨折35例，临床分型 （Lauge-Hansen踝关节骨折分型）：旋后外旋型25例、旋前外旋型6例、旋前外展型14例。研究组、对照组三踝骨折患者上述性别、骨折部位、年龄、临床分型、骨折性质、致伤原因、例数等相关数据对比差异无统计学意义 （P＞0.05）（该次研究分组方法具有临床可比性）。

纳入标准：（1）经影像学检查（X线片、CT等）确诊发生后踝、内踝、外踝骨折[4]；（2）因疾病所需接受外科手术治疗；（3）对该次研究中各类手术方案具有良好耐受性；（4）意识清醒，可积极配合该次研究；（5）对该次研究内容完全知情，以自愿、独立形式签署由该院医学与伦理研究会制定的相关协议 （知情同意协议）；（6）该次研究内容通过该院医学与伦理研究会审核。

排除标准：（1）精神系统疾病者；（2）血液系统疾病者；（3）合并其他骨折者；（4）内分泌系统疾病者；（5）陈旧性三踝骨折者；（6）恶性肿瘤患者；（7）处于妊娠、产褥、哺乳等特殊生理时期女性三踝骨折患者；（8）病理性骨折者；（9）心、肝、肾功能异常者；（10）拒绝签署知情同意协议者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 （1）改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定手术。

研究组三踝骨折患者予以改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定手术治疗，具体操作方法如下：①术前经影像学检查明确骨折情况，协助患者行俯卧位并使用气囊止血带，常规行腰麻-硬膜外联合麻醉或全身麻醉；②改良外侧入路手术切口紧贴腓骨后缘，由踝尖向上走行，长度在7～15 cm范围内，将局部皮肤、皮下组织逐层切开后对腓浅神经、腓肠神经予以保护，将腓骨长短肌腱、腓骨下段有效显露；③外踝骨折端局部组织清理并复位后，若长斜形、螺旋形骨折患者需首先给予螺钉固定（垂直于骨折线），之后根据患者具体骨折类型选择腓骨外侧、后侧固定（解剖钢板）；④腓骨后缘筋膜于踝穴水平以上切开后沿腓骨后缘分离腓骨长短肌肌腱，由于此处骨膜、关节囊较为完整且厚度大，因此多无法对骨折端有效显露，此时可插入骨膜剥离器向下、向前复位骨折块并予以克氏针临时固定（经切口或经皮），C型臂X线机透视确认关节面解剖复位效果满意后自后向前经空心螺钉（1～2枚）有效固定，若C型臂X线机透视下骨折处复位效果不良可向上分离腓骨长短肌，对后踝骨折端有效显露后使骨折块间夹杂的碎骨块有效清理并再行复位固定；⑤术中可见下胫腓前韧带、后韧带断裂者，应经3层骨皮质利用皮质螺钉对下胫腓联合固定；⑥内侧入路行内踝复位、固定处理；⑦术后常规行抗生素预防感染，术后第2 d指导患者主动行踝关节屈伸活动；⑧术后每1月复查1次X线片、术后3个月将下胫腓联合固定螺钉拆除，待骨折处确认愈合后可完全负重。

（2）常规踝关节外侧入路联合内侧复位固定手术。对照组三踝骨折患者行常规踝关节外侧入路联合内侧复位固定手术治疗，常规麻醉后沿外踝后缘行一长度8 cm手术切口、踝关节内侧切口，依次对后踝、外踝、内踝做相应处理，手术操作内容、术后处理方式均同研究组。

1.2.2 观察指标 （1）手术情况：记录两组手术时间、术中出血量、术后住院时间等指标；（2）近期预后：记录两组手术切口愈合情况、骨折愈合时间、不良反应发生情况等指标，其中不良反应包括感染、内固定物异常（松动、脱落、断裂等）、骨折再移位等；（3）远期预后：对两组三踝骨折患者均予以1年有效随访，记录其治疗前、随访1年踝关节功能及生活质量变化情况。

1.2.3 评价标准 （1）踝关节功能：利用利用Baird-Jackson评分系统[5]准确评价该指标，Baird-Jackson评分系统内容涉及疼痛、行走能力、稳定性、工作能力、稳定性、放射线结果、跑步能力、踝关节运动等项目，该系统总评分范围0～100分，分数越高则患者踝关节功能越优 （得分情况与被评价者踝关节功能呈正相关）；（2）生活质量：经生存质量测定量表（The World Health Organization Quality of Life 100，WHOQOL-100）[由世 界卫 生组 织 （World Health Organization，WHO）制定][6]评价两组三踝骨折患者治疗前、术后1年生活质量变化情况，该量表涉及社会关系、心理、环境、生理、独立性、精神支柱等评价内容，每项目均采用5级评分法、小项得分0～4分、量表总评分0～100分，分数与被评价者生活质量相关性同Baird-Jackson评分系统。

1.3 统计方法

数据传入统计产品与服务解决方案软件 （版本号：SPSS 19.0），两组三踝骨折患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间、治疗前后Baird-Jackson评分系统及WHOQOL-100量表得分情况等指标（计量资料）经（±s）表示，两组三踝骨折患者术后不良反应发生情况等指标（计数资料）经[n(%)]表示，行t/χ2检验，以检验结果显示P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

经分析可知，研究组三踝骨折患者手术时间、术中出血量、术后住院时间均显著少于对照组，数据对比差异有统计学意义（P＜0.05），如表1所示。

表1 两组三踝骨折患者手术情况相关指标对比（±s）

表1 两组三踝骨折患者手术情况相关指标对比（±s）

注：*对照组与之对比P＜0.05。

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）术后住院时间（d）研究组（n=45）对照组（n=45）（92.38±10.94）*109.23±13.24（48.77±9.82）*62.35±12.94（7.28±0.19）*9.34±1.12

2.2 近期预后

经分析可知，研究组、对照组三踝骨折患者手术切口均I期愈合，即两组手术切口I期愈合率均为100.00%，数据对比差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组骨折愈合时间少于对照组，研究组术后不良反应发生率（0.00%）低于对照组（15.56%），数据对比差异有统计学意义（P＜0.05），如表 2、表 3 所示。

表3 两组三踝骨折患者术后不良反应发生情况对比[n（%）]

表2 两组三踝骨折患者骨折愈合时间对比[（±s），周]

表2 两组三踝骨折患者骨折愈合时间对比[（±s），周]

注：*对照组与之对比P＜0.05。

组别骨折愈合时间研究组（n=45）对照组（n=45）（7.89±0.25）*10.94±0.43

2.3 远期预后

两组三踝骨折患者术后均予以1年有效随访，期间未见意外死亡、因故中断随访、失去联系、自愿退出研究等异常情况。经分析可知，两组术前Baird-Jackson评分系统及WHOQOL-100量表得分情况对比并无显著差异 （均P＞0.05）；随访1年两组Baird-Jackson评分系统及WHOQOL-100量表评分均较之前显著提高，组间（研究组、对照组组随访1年）、组内（各组治疗前、随访1年）数据对比差异有统计学意义（P＜0.05），如表 4 所示。

表4 两组三踝骨折患者治疗前、随访1年Baird-Jackson评分系统及 WHOQOL-100 量表评分情况对比[（±s），分]

表4 两组三踝骨折患者治疗前、随访1年Baird-Jackson评分系统及 WHOQOL-100 量表评分情况对比[（±s），分]

注：*对照组与之对比P＜0.05；★治疗前与之对比P＜0.05。

组别Baird-Jackson评分系统治疗前 随访1年WHOQOL-100量表治疗前 随访1年研究组（n=45）对照组（n=45）22.98±2.01 23.01±1.99（82.91±6.29）*★（70.91±4.52）★34.55±3.49 34.57±3.50（89.27±4.67）*★（72.31±5.34）★

3 讨论

三踝骨折是一种较为严重的踝关节损伤，间接暴力、直接暴力、积累性劳损等均可致病[7]，常见发病原因包括摔伤、交通事故伤、高处坠落伤等。研究表明[8]，三踝骨折发病后患者以踝关节畸形、踝部肿痛、足踝活动受限等为主要表现，若患者未获得及时治疗可能导致创伤性关节炎、残疾等严重后果，对其生活质量、身心健康也将造成相应影响。随着近年来我国经济建设步伐加快、交通运输及建筑等行业迅猛发展，随之而来的是三踝骨折发生率呈显著上升趋势，因此如何针对此类病患提供正确有效的治疗方案已成为广大临床医务工作者共同关注的热点问题。

目前多项研究资料证实保守治疗并无法使三踝骨折患者症状得以有效缓解，多数医疗工作者倾向于选用外科内固定手术治疗此病[9]。但应注意的是，三踝骨折传统手术方案未对后踝骨折块予以有效复位，仅提供固定处理，术中着重复位腓骨或外踝骨折块，此举可能导致其他部位累及并出现距骨后移、踝关节半脱位等情况[10]，将显著增加创伤性关节炎发病概率，严重影响患者预后，应引起相关医护人员重视。

有研究认为，针对后踝骨折面台阶在1 mm以上的三踝骨折患者需对后踝骨折予以有效复位固定[11]，但由于踝关节具有特殊的解剖关系，尤其以后踝骨折更甚，因此传统前外侧、前内侧手术入路无法有效处理后踝骨折情况[12]，有医疗人员在术中复位固定外踝后利用牵拉下胫腓后韧带方式处理后踝骨折块但效果并不理想[13]。此外，由于后踝骨折部位由内植物阻挡[14]，加之胫骨远端关节面特殊的解剖外形[15]，因此术中利用透视手段复位后踝骨折块或可存在较高的残留关节面台阶概率，将薄层骨片利用拉力螺钉由前向后固定也无法获得满意效果[16]。基于此，现阶段针对三踝骨折复位内固定的主流顺序为外踝-后踝-内踝，此举有利于首先对外侧柱重建从而使内踝实现自然复位、固定[17]，但既往应用的常规踝关节外侧入路联合内侧复位固定手术方案不利于显露、整复后踝，术中操作难度大、对局部组织损伤概率高，不利于患者获得良好预后。随着临床医疗领域深入研究，改良踝关节后外侧入路、内侧复位固定联合手术方式已于临床推广应用于三踝骨折治疗过程中并取得显著效果。该文通过分组研究证实，接受常规踝关节外侧入路联合内侧复位固定手术的对照组三踝骨折患者手术时间、术中出血量、术后住院时间均较多，而行改良踝关节后外侧入路、内侧复位固定联合手术方式治疗的研究组三踝骨折患者上述指标显著少于对照组，此外研究组术后近期预后、远期预后更优，此结论与吴祖耀等人研究结果相符。

改良踝关节后外侧入路、内侧复位固定联合手术方式治疗三踝骨折优势如下：（1）术中能够有效显示胫腓骨后肌肉、血管、神经等组织以及足踝细微组织结构，可直接对足踝骨折端周围血管、韧带、神经等予以有效观察，提高手术操作准确性；（2）后外侧入路能够有效显露胫骨远端骨折块，手术术野清晰、过程安全，可于直视下对后踝骨折块予以复位固定，一次性解决外踝、后踝骨折问题；（3）后外侧入路能够有效降低手术操作对踝关节周围软组织破坏概率及程度，保护骨折端血供从而减少切口皮肤坏死风险，术后并发症发生率显著下降；（4）后外侧入路、内侧切口联用操作简单、手术时间短，有效提高手术质量及安全性[3]。

改良踝关节后外侧入路、内侧复位固定联合手术方式治疗三踝骨折注意事项如下：（1）行改良踝关节后外侧入路、内侧复位固定联合手术时，若三踝骨折患者腓骨复位不顺利时可牵开腓骨长短肌，根据患者实际情况探查内侧结构；（2）术中前入斜角度不宜过于偏小，以20°～30°为宜，此举有利于避免胫后血管神经束受损；（3）处理旋后-外旋型IV度骨折患者时，由于其后踝骨折多表现为后内、后外两处相连情况，因此术中复位时应对内外侧跟腱予以有效显露；（4）术中可无须常规探查下胫腓前韧带、三角韧带，从而有效降低相应韧带损伤程度；（5）骨折端有效复位后需检查下胫腓联合稳定性（“拉钩试验”）确认手术效果[9]。

综上所述，应用改良踝关节后外侧入路、内侧复位固定联合手术方式治疗三踝骨折效果显著，有利于保障患者近、远期预后，值得今后实际工作中参考使用。