血栓弹力图指导血液净化治疗肝素抗凝的应用

朱亚容 蒋 勇 沈有期

1.广东省英德市人民医院重症医学科，广东英德 513000；2.广东省英德市人民医院输血科，广东英德 513000

急性肾功能衰竭是重症医学科常见并发症。患者的肾功能受损，体内毒素及代谢废物无法及时排出体外，需要采用血液透析、腹膜透析进行肾替代治疗[1]。其中连续血液净化治疗是常用的急性肾功能衰竭治疗方法，但其治疗属于体外循环治疗，在治疗过程中，透析器和体外循环血管通路容易发生凝血，因此需要采用抗凝剂预防凝血[2-3]。肝素是目前血液净化治疗最常用的抗凝剂，在传统肝素应用时往往根据临床经验和部分凝血酶原时间（application of partial thromboplastin time，APTT)进行监测凝血功能，调整肝素用量，但是对改善滤器寿命的效果并不理想，且患者存在较高比例的出血风险风险[4-5]。血栓弹力图（thromboelastograph，TEG）是由德国人 Hartert 发明的一种通过采集全血样本测定凝血功能的方法，能从凝血因子、血小板、纤溶系统等各个多方面进行反应凝血状态[6]。近年来血栓弹力图逐渐被应用于凝血功能的监测[7]。本次研究选取2017 年8 月～2018 年8 月在我院行连续血液净化治疗的42 例患者作为研究对象，对部分患者在常规APTT 的基础上采用血栓弹力图监测凝血功能，指导肝素应用，取得了不错的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年8 月～2018 年8 月在我院行血液净化治疗的42 例患者作为研究对象，其中男19例，女23 例，年龄35 ～72 岁，平均（50.4±6.3）岁，原发病：脓毒血症17 例，重症肺炎12 例，急性弥漫性腹膜炎5 例，急性胰腺炎3 例，其他5 例。采用随机数字表法将其分为研究组和参照组两组，每组21 例。参照组中男9 例，女12 例，年龄35 ～70 岁，平均（50.2±6.2）岁。原发病：脓毒血症9 例，重症肺炎5 例，急性弥漫性腹膜炎3 例，急性胰腺炎2 例，其他2 例。研究组中男10 例，女11 例，年龄36 ～72 岁，平均（50.6±6.4）岁。原发病：脓毒血症8 例，重症肺炎7 例，急性弥漫性腹膜炎2 例，急性胰腺炎1 例，其他3 例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本次研究已经医院医学伦理委员会批准，所有患者均为自愿参与。

纳入标准：（1）急性肾功能衰竭；（2）年龄＞18 岁；（3）透析时采用普通肝素作为抗凝剂。排除标准：（1）入组前应用抗血小板药物及抗凝剂治疗者；（2）既往合并有血栓、栓塞性疾病者；（3）肝功能衰竭者。

1.2 研究方法

1.2.1 血液净化治疗 两组患者机器均选择德国贝朗CRRT 机（DIAPACT CRRT，产品标准YZB/GEM1477-2009），滤 器 选 择Diacap Acute（生 产商：34209 Melsungen Germany，REF7203919，LOT621090617）以及一次性使用体外循环血路进行血液净化治疗。采用CVVH 模式，置换液流量2000mL/h，血流速设置150 ～200mL/min，治疗开始时肝素钠的负荷剂量为25 ～50U/kg，然后以10 ～20U/（kg·h）的剂量维持，治疗过程中以监测跨膜压≥300，或者报滤器凝血或静脉小壶可见明显凝血块，则需终止治疗，及时更换滤器。

1.2.2 肝素抗凝的应用指导和方案调整 参照组患者常规应用部分凝血酶原时间（APTT) 指导血液净化监测凝血功能调整肝素（江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字H32023409）用量，采用日本Sysmex 公司的SysmexCA.7000 全自动血凝分析仪及其配套APTT 检测试剂盒进行检测治疗前和治疗中的APTT 值，根据APTT 值调整肝素剂量，抗凝治疗的合理范围应为正常值的1.5 ～2.0 倍（45 ～70s），超出此范围对应调整肝素剂量[8]。

研究组患者则采用APTT 联合快速血栓弹力图（rTEG）进行监测凝血功能指导肝素（江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字H32023409）应用。采用重庆鼎润公司生产的DRNX-III 血栓弹力图仪及其配套检测试剂检测ACT（凝血因子激活时间）。ACT 正常值在86 ～118s，肝素应用以ACT 维持在正常值的25%～50%为合理范围[9]。当APTT 超出合理范围时，参照rTEG 的ACT 值上调或下调肝素用量。

1.3 观察指标

观察两组患者的第一个滤器使用时间、肝素使用量，并观察比较两组患者的出血发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0 统计软件进行统计分析数据，对于符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t 检验。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的第一个滤器使用时间以及肝素使用量比较

研究组患者滤器使用时间为（22.9±3.7）h，长于参照组的滤器使用时间（18.3±3.1）h，差异有统计学意义（P ＜0.05）。研究组和参照组的肝素用量分别为（17625.6±3084.7）、（17782.9±3097.8）U，两组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的第一个滤器使用时间以及肝素使用量比较（

表1 两组患者的第一个滤器使用时间以及肝素使用量比较（

组别 n 滤器使用时间（h） 肝素使用量（U）参照组 21 18.3±3.1 17782.9±3097.8研究组 21 22.9±3.7 17625.6±3084.7 t 5.383 0.203 P 0.001 0.839

2.2 两组患者的出血倾向发生率情况比较

研究组中发生出血倾向的例数为4 例，参照组中发生出血倾向的例数有11 例，参照组的出血发生率为34.38%高于研究组的12.50%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的出血倾向发生率情况比较

3 讨论

连续性血液净化治疗能持续性的清除血液内的代谢废物和有毒物质，且具有稳定的血流动力学特征，是肾替代治疗的常用方法。但在体外循环管路和血滤器容易发生凝血，造成滤器堵塞，影响血液净化治疗的进行，需要采用抗凝剂预防凝血。肝素能与抗凝血酶Ⅲ结合，增强抗凝血酶Ⅲ活性，抑制凝血因子Ⅱa 和Xa，从而达到抗凝效果，是目前临床最常用的抗凝剂之一，但大剂量应时可干扰血小板聚集，减少血小板，增加出血的发生风险[10]。因此在血液透析治疗时如何有效监测凝血功能，指导肝素的合理应用是临床血液净化治疗的难点问题[11]。

传统血液净化治疗时，往往选择常规凝血功能检测，根据APTT 进行监测机体的凝血功能，调整肝素用量，认为APTT 维持在正常值的1.5 ～2 倍是较为安全的有效剂量范围，既能获得较好的抗凝效果，且出血风险较低[12]。但由于不同仪器和试剂测量APTT 值有一定的差异性，且从抽血送检到调整肝素剂量之间的有一段较长的时间间隔，使的运用APTT 值指导抗凝治疗相对滞后，指导的准确性受到影响，因此在实际操作中，血滤器寿命改善效果并不理想，且仍存在较高比例的出血风险[13]。另外常规凝血功能检测的APTT 仅能反映凝血机制过程中某一个阶段的情况，而无法对凝血、纤溶的整体过程进行一个连续性的整体评估，因此无法提示凝血异常的原因[14]。

快速血栓弹力图（rTEG)是能通过金属探针感受血液标本形成血栓的应切力，并通过软件处理后以图形的方式连续反映出自凝血因子启动、血小板聚集、纤维蛋白交联、血块的形成至溶解的血液凝固的全部过程曲线，从凝血因子、血小板、纤溶系统功能等多个方面进行动态监测患者的凝血全貌，从而更好的判断凝血状态，分析凝血发生原因，起到更好的临床指导作用[15]。本次研究中采用APTT 联合快速血栓弹力图（rTEG）进行监测凝血功能指导肝素应用，结果显示，研究组患者滤器使用时间为（22.9±3.7）h，长于参照组的滤器使用时间（18.3±3.1）h，差异有统计学意义（P ＜0.05）。参照组的出血发生率为34.38%高于研究组的12.50%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。结果与骆继业等的研究一致，表明快速血栓弹力图（rTEG）联合常规APTT 指导血液净化患者的肝素抗凝应用，能延长滤器时间，降低患者出血倾向的发生几率。这是由于在血液净化治疗时，肝素的用量和调整是否及时直接决定了管路滤器凝血的预防效果和滤器的使用寿命，同时也是影响患者的出血风险的重要因素。APTT 值仅能反映内源性的凝血途径，而当患者有疾病因素或者血管穿刺因素造成血管内皮损伤，外源性凝血途径启动后，其准确性将大受影响。另外APTT 值由于血液标准采集送检再到调整肝素需要较长的时间，期间部分凝血因子在离心送检时可能有所消耗，准确性有所影响，另外指导抗凝治疗相对滞后，导致肝素用量调整不够及时。本次研究中研究组有2 例患者APTT 值显示未达标，而rTEG 则提示肝素过量，若此时继续增加肝素用量，则可能会造成出血风险。而rTEG 能通过最大血块强度MA、凝血因子激活时间ACT、凝血时间（K 时间）以及纤溶指标LY30 和EPL 等指标动态监测患者的凝血全貌，全面反应患者的血凝块从形成-稳定-溶解的全过程，通过微量全血即能快速准确反映患者的凝血状态，从而为调整肝素用量提供更准确及时的指导信息。快速血栓弹力图（rTEG）联合常规APTT 指导应用肝素抗凝，能及时准确调整肝素用量，既能保障较好的抗凝效果，避免体外循环管路和滤器堵塞，延长滤器使用寿命，也能避免大剂量肝素对血小板聚集的严重干扰，降低患者出血风险，从而提高肝素抗凝监测效果[16]。不过本次研究纳入的样本量有限，因此确切的抗凝监测效果还需要大样本研究进一步证实。

综上所述，应用血栓弹力图指导血液净化治疗肝素抗凝的应用，能更准确的调整肝素用量，从而延长滤器使用寿命，降低患者出血风险，是一种实用、有效的抗凝监测手段。