24小时尿香草扁桃酸、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺检测在嗜铬细胞瘤临床诊断中应用价值的比较研究

张丽娜，门莎莎，高艳红，颜光涛

（中国人民解放军总医院医学检验中心，北京100853）

儿茶酚胺类物质（catecholamines，CAs）包括肾上腺素（epinephrine，E）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）和多巴胺（dopamine，DA）等，它们都是由酪氨酸衍生而来［1］。儿茶酚胺类物质在人体内主要由肾上腺髓质和一些交感神经元嗜铬细胞所分泌，是一类重要的神经递质和激素，在大脑和神经系统信号传导中起着重要的作用，可以提高神经系统反应速度，增强机体适应环境的能力。此外，儿茶酚胺类物质对于人体的心血管系统、内分泌腺、肾脏、肌肉等组织器官的生理功能也具有广泛而重要的调节作用，因此与人体健康有着密切联系［2-3］。香草扁桃酸（vanillymandelic acid，VMA）又称为3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸（DL-3-Methoxy-4-hydroxymandelic acid，MHMA）或香草苦杏仁酸，是肾上腺素和去甲肾上腺素的终末代谢产物。人体内的儿茶酚胺类物质代谢非常迅速，其代谢产物如VMA等主要由尿液排出体外［4］。嗜铬细胞瘤是具有分泌儿茶酚胺功能的嗜铬组织的肿瘤，主要源自肾上腺髓质、交感神经节和交感神经丛的嗜铬细胞。临床研究表明，嗜铬细胞瘤是引起继发性高血压的常见病因之一［5-6］。近年来有报道称在高血压普查中，本病发病率占高血压病的0.5%～1.0%，并且有逐年上升的趋势［7］。该病若能早期诊断，及时治疗，则可以治愈。反之，可造成心、脑、肾等多脏器的严重损害，甚至可危及生命［8］。嗜铬细胞瘤具有大量分泌儿茶酚胺类物质的特性，导致患者体内儿茶酚胺类及其代谢产物的含量显著升高，并大量随尿液排出体外［4］。因此，尿液中儿茶酚胺及其代谢产物的含量检测是诊断嗜铬细胞瘤的重要依据之一。本文选择尿香草扁桃酸、肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺等指标为研究对象，以我院收治的214例肾上腺疾病患者的24h尿液为样本进行检测，并对检测结果进行统计学分析，以评价这些指标在嗜铬细胞瘤辅助诊断中的应用价值以及各指标的诊断效能差异。

材料与方法

1 研究材料

选取2017年1至5月间由我院收治的214例肾上腺疾病患者（均已经过影像学及病理检验证实，尚未进行手术治疗）的尿液样本作为研究对象，其中男性94例，女性121例；年龄15～89岁，平均年龄48.0±8.6岁。按具体疾病种类将肾上腺疾病患者分为嗜铬细胞瘤组35例、库欣综合症组36例、醛固酮增多症组58例，无功能腺瘤组例37例、其它疾病组48例（其中包括肾上腺皮质腺瘤20例、肾上腺节神经细胞瘤5例、肾上腺囊肿9例、肾上腺神经鞘瘤3例等），除嗜铬细胞瘤组以外其他肾上腺疾病患者全部归为非嗜铬细胞瘤组。

2 研究方法

收集214例肾上腺疾病患者的24h尿液样本；VMA项目使用均相酶免疫法进行检测，检测仪器为日本日立公司生产的7600全自动生化分析仪，检测试剂盒为苏州博源医疗科技有限公司生产的香草扁桃酸检测试剂盒（均相酶免疫法）；E、NE、DA项目使用高效液相色谱法进行检测，检测仪器为Agilent公司产品，包括四元泵，L-ECD-6A电化学检测器，DECADEII柱温箱，Chem32色谱工作站，ZORBAX C18 5μm色谱柱（4.6 mm×250 mm）。具体操作步骤按照厂家提供的产品使用说明书进行。

3 统计学分析

采用SPSS17.0统计软件对实验数据进行分析，两组间尿VMA和尿E、NE、DA水平正态性检验使用K-S检验，非正态分布资料采用Mann-Whitney U检验，并用M（P25～P75）表示，诊断效能评价指标以灵敏度、特异性数值表示。绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线），并进行Logistic回归分析，评估各指标单独检测或联合检测在嗜铬细胞瘤辅助诊断中的价值，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 嗜铬细胞瘤组与非嗜铬细胞瘤组尿VMA、E、NE、DA水平的比较

嗜铬细胞瘤组与非嗜铬细胞瘤组尿VMA、E、NE、DA含量测定结果经K-S检验均为非正态分布。结果用M（P25～P75）表示，经Mann-Whitney U检验得出嗜铬细胞瘤组的尿VMA、E、NE、DA水平均高于非嗜铬细胞瘤组，差异具有统计学意义（P＜0.05），具体数值见表1。

表1 嗜铬细胞瘤组与非嗜铬细胞瘤组尿VMA、E、NE、DA含量测定结果［M（P25～P75）］

2 尿VMA、E、NE、DA单个指标对嗜铬细胞瘤诊断的效能评价

将尿VMA、E、NE、DA含量检测结果进行ROC曲线分析，计算各自对应的灵敏度、特异性数值，选取约登指数最大时各指标的水平数值作为诊断临界值，详细数据见图1和表2。根据实验结果分析得出：VMA的ROC曲线下面积为0.857，灵敏度为78.9%，特异性为92.6%；E的ROC曲线下面积为0.634，灵敏度为47.4%，特异性为85.1%；NE的ROC曲线下面积为0.785，灵敏度为65.8%，特异性为92.0%；DA的ROC曲线下面积为0.661，灵敏度为60.5%，特异性为69.1%。在这几个指标中VMA的ROC曲线下面积、灵敏度、特异性均为最高。因此，尿VMA作为嗜铬细胞瘤辅助诊断指标性能优于尿E、NE、DA这三个指标。

图1 尿VMA、E、NE、DA单个指标诊断嗜铬细胞瘤的ROC曲线

表2 尿VMA、E、NE、DA单个指标诊断嗜铬细胞瘤的ROC曲线下面积及灵敏度、特异性数值

3 尿VMA单个指标与尿E、DA、VMA多个指标联合对嗜铬细胞瘤诊断的效能评价

根据双变量Logistic回归模型分析（Forward：Conditional法），E、DA、VMA这三个变量进入嗜铬细胞瘤诊断模型，用该模型计算得出的预测概率PRE进行ROC曲线分析，得出E+DA+VMA联合检测的曲线下面积为0.860，灵敏度为71.1%，特异性为97.1%，约登指数为68.2%，具体数值见图2和表3。结果表明：尿VMA单独检测与尿E+DA+VMA联合检测的诊断效能相差较小。

表3 E+DA+VMA联合检测诊断嗜铬细胞瘤的ROC曲线下面积及灵敏度、特异性数值

图2 E+DA+VMA联合检测诊断嗜铬细胞瘤的ROC曲线

讨 论

随着临床医学水平的不断提高，近年来国内对嗜铬细胞瘤病例的研究与报道也逐渐增多。嗜铬细胞瘤可能起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他任何肾上腺素能受体系统的嗜铬细胞，其肿瘤组织能大量分泌儿茶酚胺类物质（包括E、NE、DA），是引起嗜铬细胞瘤患者高血压及一切伴随症状的生化基础。该病临床症状以阵发性或持续性高血压及代谢紊乱为主，并可伴有出汗、头痛、面红、心悸等症状，患者常因反复发作的难治性高血压而就诊。该病可通过手术切除肿瘤而治愈，由于其临床症状通常不典型，肾上腺外肿瘤难以定位等原因，往往难以得到及时诊治而导致病情恶化。如能早期诊断并予以手术治疗，90%以上的患者可以治愈，还有助于降低患者高血压并发症的风险，挽救心血管的正常顺应性，从而防止不可逆损伤的发生［2-7］。因此，对继发性高血压患者进行筛查，对于嗜铬细胞瘤早期诊断具有十分重要的意义。VMA是肾上腺素、去甲肾上腺素的主要终末代谢产物，嗜铬细胞瘤患者的肿瘤组织能够分泌大量肾上腺素和去甲肾上腺素，其中大约60%将最终转化为VMA，并随尿液排出体外。临床研究表明：24小时尿液中VMA含量是临床上辅助诊断嗜铬细胞瘤的良好指标之一［6，8］，但本文中样本数仅35例，仅进行了建模，而没有对模型进行验证。

本研究发现嗜铬细胞瘤组尿VMA与尿E、NE、DA水平显著高于其它肾上腺疾病组（P＜0.05）。VMA在嗜铬细胞瘤诊断中的ROC曲线下面积为0.857，灵敏度为78.9%，特异性为92.6%，约登指数为71.5%，显著优于E、NE、DA这三个指标的诊断效能。VMA单独检测与E+DA+VMA联合检测的诊断效能相差较小。因此，24小时尿液中VMA含量测定具有灵敏度高、特异性好等优点。与HPLC相比，适用于全自动生化分析仪的均相酶免疫法技术成熟、操作方便，更能实现准确、快速、高通量的检测，为嗜铬细胞瘤辅助诊断提供了一种有价值的参考方法。