多种技术联合留取左上腔静脉PICC置管尖端定位

陈艳红 邵珠美 江瑞霞

【关键词】ECG;PICC;左上腔静脉;多种技术;尖端定位

【中图分类号】R249

【文献标志码】A

【文章编号】

1005-0019（2019）16-040-02

PICC是目前临床使用较多的输液工具，PICC导管末端应位于上腔静脉的中下1/3，上腔静脉与右心房交汇处上3—4cm，下腔静脉膈肌以上部分，不能进入右心房或右心室 [1]。理想的导管尖端位置在上腔静脉的CAJ处。经右上腔静脉PICC定位的“金标准”为X线定位[2]。心电图（ECG）定位技术是以 PICC导管内导丝为电极，通过监测置管过程中出现的心电图 P 波变化来判断导管尖端置，使导管置入长度个体化[3]。心电图辅助中心静脉导管定位技术早在上世纪 90 年代初即有相关的国外文献报道，其安全性和可靠性得到了公认，而且应用非常简便[4]。但是目前经左上腔静脉PICC置管导管尖端位置应该怎样留取在国际国内并没有理论支持。我院已经通过多种技术联合留取10例经左上腔PICC置管。现报告其中2例多种技术联合留取经左上腔PICC置管导管尖端。

1临床资料

11一般资料

患者1，女，20岁，结节硬化型霍奇金淋巴瘤，现右侧腋窝淋巴结明显肿大，欲行ABVD方案化疗，决定到我门诊行PICC置管术。

患者2，女，63岁，复合双侧卵巢癌，伴腹腔、腹膜后多发转移;心前区淋巴结增大，亦考虑转移;腹腔内低密度灶，考虑腹水或腹腔粘液瘤;符合肠梗阻CT表现;左侧胸腔积液，伴左肺下叶膨胀不全，因外周血管受限至我门诊行PICC置管术。

12置管方法

全面评估患者，均选择巴德公司4Fr的三向瓣膜导管，采用乔爱珍法[5]测量导管置入长度，并利用视锐5进行血管的选择，置管后行X线定位。

患者1右侧腋窝淋巴结明显肿大，最终选择经左上肢肘上贵要静脉置管，过程顺利，导管置入37cm，行X线定位，导管尖端位于胸椎左侧T7水平。

患者2选择经右上肢肘上贵要静脉行置管术，置管时进行床旁心电图定位。测量置入体内长度为38cm，置入过程顺利，但是置管过程中心电图并未出现预期的高尖P波，却至34cm时就开始出现倒置P波，随着导管的置入，倒置P波逐渐高尖，最终导管植入38cm后行X线定位，X线定位显示末端位于胸椎左侧T7水平。

13导管异位判断

正常情况下，PICC导管尖端X线定位应位于胸椎右侧，但这两名患者置管后X线导管尖端定位发现导管均异位于胸椎左侧。

14患者PICC导管异位于左上腔静脉的确诊

王珉等[6]建议此时应行进一步的 CT 检查确诊， 是一种最直接可行的方法。而对肿瘤患者来说，大多数置管前已行正电子发射计算机断层显像检查 （确定肿瘤有无远处转移，明确治疗方案），因而可不再次做 CT 检查，可通过影像回顾来诊断左上腔静脉[7]。

请CT专家利用影像回顾的方法很快诊断了患者1为双上腔静脉，心脏水平在T5上缘水平，左上腔静脉内径为1387mm左右，右上腔静脉内径为1461mm左右，且左右上腔静脉血流各自汇入右心房。患者2为永存左上腔静脉，心脏水平在T5水平，左上腔静脉内径1402-1811mm，走向正常。左上腔静脉伴右上腔静脉存在，左上腔静脉管腔明显大于右上腔静脉或两侧管腔差异不大， 可进一步确定导管末端位置后正常使用[8]。所以2名患者PICC导管进行定位后可正常使用。

15EKG定位确定导管末端的最佳位置

PICC末端最恰当的位置为胸椎椎体定位于第6～7胸椎水平，如患者有血管畸形，其导管异位发生率约为67%，发生导管异位后需重新置管或调整，但对于永存左上腔静脉患者，应采取其他定位方法帮助判断[9]。心房内心电图引导PICC尖端定位方法可及时准确定位导管头端位置[10]。PICC尖端进入上腔静脉与右心房交界处时高尖P波达高峰，甚至超过R波，至右心房中部时可出现负向P波，由此指导PICC尖端定位[11]。我们采用三导联对导管末端进行定位，发现Ⅱ导联心电图出现负向高尖P波。有文献报道：绝不应出现 P波倒置的现象;不可置入过深，损伤心脏瓣膜，诱发心律失常[12]。请心电图专家会诊建议导管尖端留取以不引起负向P波为宜。CT专家确定心脏与椎体间的关系，建议导管尖端留取不宜超过心脏水平。我们遵循“一厘米，一停顿，一观察”的原则后撤导管，P波逐渐由负向高尖波变为负向矮小波，患者1回撤至33cm时倒P波消失，妥患者2回撤至335cm时倒P波消失。行X线正位片进行定位患者1导管尖端位于T4左下缘，患者2 尖端定位导管尖端位于T5左上缘。当导管尖端位于第4—7胸椎时即认为导管尖端位于上腔静脉内[13]，两患者导管给予修管并妥善固定后使用。

2PICC导管的临床护理

置管后对PICC导管进行常规护理外，交代其责任护士密切观察其导管使用的情况，PICC门诊进行追踪监督，患者1经PICC导管进行了6周期ABVD方案化疗后又进行了放疗，患者2经PICC导管进行营养支持及化疗。两患者PICC导管使用过程中未出现任何不适及并发症，治疗结束后顺利拔管。

3小结

当遇到PICC导管X线定位末端位于椎体左缘时，不能轻易留置，必须确定导管位于椎体左缘的原因。如果是存在左上腔靜脉，必须首先确定患者左上腔静脉的走向、内径、右上腔静脉内径及心脏水平与椎体的关系，并同时进行心电图和X线定位，进行多种技术联合诊断后方可决定PICC导管是否留置。在PICC导管使用中应该严密观察患者在使用过程中是否出现不适，如有不适，及时处理。

参考文献

[1]张红革，张文华，吴晓静，等. 盐水电极心房内心电图辅助PICC导管定位技术的应用[J].护士进修杂志，2013，28（9）：835—836

[2]陈桂英，王惠琴，赵锐祎.经外周静脉穿 刺置入中心静脉导管头端定位方法的研究进展[J].中华护理杂志，2011，46（10） ： 1 037-1 039

[3]徐仲煌，谭刚，任洪智，等. 静脉内心电图引导中心静脉置管新技 术的临床应用. 基础医学与临床，2010，30（6）：651-653

[4]温洪，柳娟，岳云. 心电图辅助中心静脉导管定位技术在胸段脊柱 侧后凸患者中的应用[J].北京医学，2013，35（8）：649—652

[5]乔爱珍，苏迅.外周中心静脉导管技术与管理[M].北京：人民军医 出版社，2010：30.

[6]王 珉，王玉玲，韩玉芳. 4 例永存左侧上腔静脉患者 PICC 异位的护理[J ]. 中华护理杂志， 2011， 46（10）：1018-1019

[7]李佳，范育英，辛明珠，等. 10 例永存左上腔静脉患者 PICC 的护理[J].护理学报，2015，22（1）：52—54

[8]Rey C， Marache P， Manouvrier J， et al. Double Superior Vena Cava with Drainage of the Right Superior Vena Cava into the Left Auricle： Presentation as a Cerebral Abscess in an Adult[ J ]. Arch Mal Coeur Vaiss， 1986， 79（11）：1645- 1648

[9]冯丽娟，韩学惠，童瑾，等. 永存左上腔静脉患者PICC置管的护理[J].护理学杂志，2013，28（7）：13—14

[10]周莲清、谌永毅、王佳丽，等. 心房内心电图引导PICC尖端定位方法的临床应用研究[J].护士进修杂志，28（22）：2021—2023

[11]姚辉，宋敏，刘玉莹.静脉内心电图引导PICC尖端定位的临床研究[J ].中华护理杂志，2011，46（8）：748—750

[12]冯毕龙，姚述远，周素军，等.PICC置管过程中腔内心电 图的变化及其对置管操作的指导作用[J ].中华护理杂 志，2010，45（1）：26 —28

[13]劉红梅，谭洁.导管定位新技术在心房内心电图引导下PICC置管患者中的应用[J ].齐鲁护理杂志，2012，18（9）：43—44