磁共振3D-SPACE序列对面肌痉挛病因的诊断价值

孙 伟 张澍杰 饶圣祥 陈财忠 刘 豪

面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）主要表现为病变侧面神经所支配肌肉阵发性不自主抽搐为特征的神经系统疾病，通常单侧发病，女性略多于男性。责任血管对面神经根出脑干区（root exit zone，REZ）的搏动性压迫被认为是血管压迫性面肌痉挛的主要病因[1-2]，微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是治疗血管压迫性面肌痉挛的首选方法，但面神经REZ区结构复杂，血管变异较多，其诊断主要依靠神经与血管结构的高分辨率显示[3]。目前磁共振血管断层成像主要成像序列三维TOF扰相梯度回波序列（three-dimensional time of flight fast low angle shot sequence，3DTOF FLASH）对小于责任血管直径的神经-血管间隙仍难以显示，且不能显示责任静脉。本研究联合应用三维可变反转角快速自旋回波（threedimensional sampling perfection with application optimized contrasts using different flip angle evolutions，3D-SPACE）序列与容积内插屏气扫描序列（volumetric interpolated breath-hold examination，VIBE）两种序列，充分发挥3.0T磁共振设备高空间分辨率扫描的优势，可清晰显示面神经根部所有责任动、静脉，明确神经与血管的空间关系，为脑外科微血管减压术提供全面、细致的术前诊断影像学依据。

方 法

1.临床资料

收集本院2016年3月-2017年9月笔者医院HFS患者30例，男性10例，女性20例，年龄34～73岁，平均54.7岁。对照组：健康成人20名，男性10例，女性10例，年龄20～60岁，平均43.5岁。

2.MRI检查方法

采用Siemens Verio 3.0T超导型MR仪，8通道正交头颅线圈，常规头颅MRI平扫后行3D-SPACE 、 t1-vibe-fs 序列扫描。 3D-SPACE采用参数：TR/TE 1000/132ms，反转角120°，Average 2，FOV200mm×200mm，矩阵384× 384，层厚/层间距0.5 mm/0mm。t1-vibe-fs 采用参数：TR/TE 9.32/3.45ms，反转角12°，Average 2，FOV200mm×200mm，矩阵320× 320，层厚/层间距1mm/0.2mm。

3.图像分析

扫描结束后图像传送至Syngo后处理工作站，对横断位图像行多平面重建，获得多角度、多方向的图像，由2名磁共振影像诊断8年以上的医师采用双盲法阅片，对神经血管的3个不同方位的层面进行观察，如果有2个以上不同方位的层面上见到显示有神经血管压迫或接触征象，则诊断为神经血管压迫或接触[4]，反之在任一方位的层面未见接触定为阴性。

4.显微手术结果判断标准

参照吕福林法神经血管关系标准[5]：①无接触型：血管与神经无接触；②接触型：血管与神经有接触，但神经上无痕迹；③压迫型：神经上有血管压迫的沟或移位；④粘连包绕型：神经与血管被粘连包绕在一起；⑤贯穿型：血管贯穿通过神经束。将无接触定为阴性，其他型定为阳性。

图1 男性，73岁，右侧面肌痉挛，手术证实责任血管是右侧小脑前下动脉。A.3D-SPACE序列脑脊液高信号，血管和神经为低信号，清晰显示左侧血管也压迫神经 B.t1-vibefs序列清晰显示高信号的左侧责任血管。

图2 女性，64岁，左侧面肌痉挛，手术证实责任血管是椎动脉和小脑后下动脉。A.3D-SPACE序列清晰显示血管与神经的关系。B. t1-vibe-fs序列对粗大血管显示清楚，但迂曲小血管显示边缘毛糙。

图3 男性，55岁，左侧面肌痉挛，手术证实责任血管是椎动脉和小脑后下动脉。A.3D-SPACE序列清晰显示左侧椎动脉和小脑后下动脉的血管攀与神经的关系，并且还清晰显示右侧有血管攀与神经关系密切。B.t1-vibe-fs序列对走形迂曲的血管攀显示稍高信号，与面神经难区分。

5.统计学处理

卡方检验分析HFS患者患侧和健侧、HFS组和对照组组间差别。3D-SPACE结果与金标准手术结果行对照分析，评价指标包括敏感性、特异性、准确度、阳性预测值、阴性预测值、似然比和约登指数。

结 果

1.影像学变化

30例HFS患者中3D-SPACE显示患侧面神经存在血管接触或压迫30例，健侧存在血管接触或压迫13例，对照组中40侧有12侧显示有神经血管接触。HFS组患侧与健侧神经血管接触或压迫的阳性率比较差别有统计学意义（P=0.000），与对照组比较，HFS组患侧的阳性率差别有统计学意义（P=0.000），健侧的阳性率比较差别无统计学意义（P=0.249）

2.手术结果

30例HFS患者行微血管减压术（MVD），手术证实血管接触或压迫者30例，其中小脑前下动脉压迫者19例，小脑后下动脉压迫者1例，椎动脉压迫者3例，小脑前下动脉和椎动脉共同压迫2例，小脑后下动脉和椎动脉共同压迫5例。以手术所见为金标准，3D-SPACE对面神经血管接触或压迫的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比、约登指数分别为100%、64.29%、75%、54.55%、100%、2.80、0、0.64。

讨 论

1.MRTA成像序列的选择

目前国内外磁共振断层血管成像（magnetic resonance tomographic angiography，MRTA）技术采用的主要检查序列为3D-TOF FLASH序列[6]，其原理主要是流入增强效应，脑脊液为低信号，面神经为等信号，而动脉为高信号，神经与血管之间有良好的对比，但对于走行迂曲、流速慢、管径小的动脉与静脉的显影较差，而且其TR非常短，静态的脑神经还未充分弛豫时就接受到了下一个脉冲的激励，反复的脉冲作用导致信号衰减[7]。为提高图像质量，一般通过增加成像体素以增加SNR，通常采用的最小体素为0.8mm×0.8mm×0.8mm，但这种方法降低了图像的空间分辨率优势[8]。对于一些微细解剖结构的显示，提高影像的空间分辨率，进行高分辨率扫描，才能清晰显示神经与血管的关系，3D-TOF FLASH序列成像已经显现不足。

3D-SPACE[9]又称魔方技术。该技术在TSE序列基础上，通过使用可变反转角回聚脉冲的设计，成功克服了T2衰减效应，避免长回波链带来的模糊效应，且由于聚焦脉冲不再是统一的180°，而是随着回波信号的衰减逐渐加大的聚焦脉冲，SAR值也显著降低，SPACE序列的回波链长度可以轻松达到几十以上。3D-SPACE序列为“黑血”技术，三维容积采集，亚毫米层厚，具有极高的空间分辨率，血管呈黑信号，神经呈灰信号，在高信号脑脊液的衬托下可清晰显示神经的分支、走向及通过连续层面追踪查看血管的起源[10]，而且还实现了各向同性扫描，为MPR、VR等图像后处理创造了条件。通过对于面神经的薄层（0.6～1.0mm）MPR重组显示，特别是沿神经走行的斜冠状面结合垂直于血管的斜矢状面。可以充分显示面神经及其周围微血管的关系，更有研究在此基础上应用仿真内镜（MRVE）技术[11]。稳态构成干扰成像（constructive interference in steady-state，3D-CISS）序列也是“黑血”技术，杜春华等[12]则对比分析了3D-SPACE与3D-CISS序列对后组脑神经的显示能力，结果显示3D-SPACE序列更具有优越性，且扫描时间更短。

本研究所有病例均行VIBE序列检查，作为3D-SPACE序列的补充。VIBE序列空间分辨率高，采集时间短，主要用于腹部脏器的屏气扫描，较少在头颅扫描中应用。通过K-空间内插算法，能够获得各向同性的T1WI[13]。该序列中快速流动的小动脉和静脉呈高信号，脑脊液呈低信号，面神经呈中等信号，但该序列对慢血流的静脉和小动脉显示不佳，有时呈等信号，与面神经分辨不清。因此，有学者主张MRTA阴性的患者需加做增强扫描[14]，3D VIBE增强扫描会提高血管的信号强度和信噪比，显著提高小动脉、静脉的显示率。

3D-SPACE序列虽然实现了磁共振高分辨率扫描，但是它还是有自己的局限性。它不仅在于责任血管不能在MIP中重建，虽然可以通过连续层面追踪来判断血管来源，但对于异常扭曲及分支较多的小血管判断困难，而且该序列软组织间缺乏对比度，软组织与骨之间对比比较差，故其对于周围无脑脊液存在的神经不能很好地显示，尤其是直接接触脑组织表面的微血管。VIBE序列血管呈高信号，侧重于血管成像，可作为3D-SPACE序列的补充。

2.3D-SPACE结果与手术结果的分析比较

根据手术结果，3D-SPACE对面肌痉挛血管神经压迫的敏感性为100%，特异性为64.29%，阳性预测值为54.55%，阴性预测值为100%，诊断准确性75%。无症状侧脑神经也可见到血管跨过性压迫，对于这类病人要密切观察，长期随访，如果没有任何临床症状，可无需手术治疗，同时也提示3D-SPACE有一定的假阳性率的存在，目前尚无明确解释，推测可能与压迫时间短或个人体质差异、受累神经尚未出现病理改变有关。有研究者认为面神经受压变形的程度与临床表现有一定的相关性，但不完全相符，DTI能通过水分子弥散特性来反映髓鞘密度和完整性等纤维束的微观特性。FA值的变化与神经髓鞘脱失、神经纤维走行方向改变有关系，故可用于评价神经纤维结构完整性和神经功能的关系[15]。

综上所述，3D-SPACE序列为“黑血”技术，具有极高的空间分辨率，能在MPR中不同的角度及层面显示神经与血管的关系，可用于判断神经与血管的关系，特别能够高分辨率显示细小血管与神经的关系。可以作为脑神经血管压迫综合征的首选检查方法，对手术适应证的选择有一定指导意义。