黏膜下注射辅助超声内镜在胃癌术前T分期中的应用价值

屈伟明， 陈维顺， 郭有玲， 谭 林

中南大学湘雅医学院附属株洲医院(株洲市中心医院)消化内科，湖南 株洲 412007

胃癌是目前消化道最常见的恶性肿瘤之一，在我国男性癌症发病率居第2位，女性癌症发病率居第3位。2015年我国胃癌新增病例67.9万人，因胃癌死亡49.8万人[1]。而手术切除为主的综合治疗是目前的主要治疗方法，术前对胃癌T分期进行判断对患者的术式选择、预后判断有十分重要的临床意义。目前国内外认为超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)是胃癌术前TNM分期实用及可靠的分期方法[2-3]，CT、核磁共振成像对于<2 cm的病变分辨率低，体外超声及造影结果受肠气及腹壁脂肪干扰，故EUS被认为明显优于螺旋CT、胃肠超声造影等检查手段[4-7]。

但也有学者指出了EUS检查存在与最终病理分期不符的情况，如Borrmann Ⅳ型胃癌常伴大量纤维组织增生及炎症细胞浸润，增加了回声的衰减，T3及T4期胃癌因肿瘤浸润导致层次中断，无法体现EUS对黏膜下癌的诊断优势[4]；又如EUS对凹陷性早癌、溃疡型胃癌T分期准确率相对较低等[8]。因此，有必要尝试使用辅助手段提高T分期的准确性。株洲市中心医院从2016年6月开始，尝试应用黏膜下注射联合EUS对胃癌患者进行术前T分期，旨在进一步提高EUS对胃癌T分期准确率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2016年6月至2018年3月对株洲市中心医院经胃镜检查并活检确诊的胃癌患者进行术前2次不同方法的EUS检查。所有病例在EUS检查后1～2周内实施手术治疗，术后标本行病理检查。共收集患者80例，男48例，女32例，男女比例为1.5∶1，年龄(59.2±10.3)岁(34～80岁)，其中病变位于胃体20例，胃窦34例，胃底贲门8例，胃角10例，弥漫浸润型8例。其中根治性手术62例，姑息性手术18例。临床判定无法手术病例及术中仅行开腹探查病例排除。术后病理示:中分化腺癌34例，高分化腺癌26例，低分化腺癌10例，未分化癌5例，黏液腺癌3例，印戒细胞癌2例。

1.2 黏膜下注射及EUS检查

1.2.1 术前准备：经医院伦理委员会审核批准，排除常规胃镜检查禁忌，患者均签署知情同意书。常规胃镜前准备，禁食禁饮8 h，术前10 min口服达克罗宁胶浆10 ml(江苏扬子江药业，国药准字H20041523)，术前30 min肌注解痉灵20 mg。均由具有5年以上EUS操作经验的高年资医师操作。

1.2.2 胃癌T分期判断标准：正常胃壁在EUS下从黏膜到浆膜显示为高-低-高-低-高回声的5层结构，分别代表黏膜界面回声及浅表黏膜层(s)、黏膜深层(mm)、黏膜下层(sm)、固有肌层(pm)、浆膜层(ss)及界面波。

癌组织表现为不规则的低回声像，伴局部或全部胃壁结构层次的破坏及中断。早期癌表现为第1(浅表黏膜层)至第3层(黏膜下层)增厚，欠规则，正常结构层次消失，未突破黏膜下层，分期T1。如果第4层(固有肌层)受侵犯，则提示进展期癌，多表现为固有肌层不规则增厚或层次中断不连续，分期T2。当第5层(浆膜层)中断，向外突出，不规则，提示肿瘤侵犯浆膜层，病变累及全管壁，分期T3。腔外组织受侵表现为管壁第5层回声带分辨不清，或低回声肿块突破第5层高回声带侵入外周组织，分期T4[9]。

1.2.3 注射前常规EUS检查：进镜至病灶处充分吸气，使用环扫超声胃镜(Olympus EU-ME1，探头频率5、7.5、10、12 MHz)或超声微探头(OlympusUM-2R，探头频率12 MHz)，扫查使用水囊法或注水法，EUS或微探头贴近病灶进行EUS首次环扫探查，判定肿瘤侵犯层次及邻近器官浸润情况并记录T分期(见图1～2)。

1.2.4 黏膜下注射后EUS检查：常规EUS检查完成后，使用内镜注射针(Olympus，22G)向病变黏膜下45°～60°全部刺入，随即缓慢注射甘油果糖(山东辰欣药业，国药准字H20057114)。根据病灶大小注射1～4点，大的病变予以多点注射，每次注射1～5 ml，以病变明显隆起或病变周边黏膜明显隆起判定为注射有效。内镜下注射完毕后随即重复上述EUS扫查，重新判定肿瘤侵犯层次及邻近器官浸润情况并再次记录T分期(见图3)。

图1 Borrmann Ⅲ型胃癌； 图2 注射前EUS扫查分期T3； 图3 注射后EUS扫查分期T4 Fig 1 Borrmann Ⅲ gastric cancer； Fig 2 EUS scan stage T3 before injection； Fig 3 EUS scan stage T4 after injection

1.3 TNM分期标准EUS胃癌的TNM分期标准：胃癌的分期遵循国际抗癌联盟(UICC)及美国肿瘤联合会(AJCC)2010年颁布的第七版胃癌TNM分期标准[10]。

1.4 统计学处理采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，两次EUS扫查记录结果分组，EUS注射前常规扫查结果与黏膜下注射后EUS扫查结果设均与病理T分期对照，分别计算T分期总准确率及T1～T4各期准确率，并将两组结果进行比较，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

注射前EUS扫查结果(T分期)诊断总准确率为80.0%(64/80)。黏膜下注射后EUS对胃癌侵犯胃壁深度(T分期)诊断总准确率为91.3%(73/80)(见表1)。两组T分级总准确率比较，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。值得注意的是，在早期胃癌(T1)分期中，黏膜下注射后准确率达100%。

表1 注射前/后EUS与最终病理T分期的一致性比较Tab 1 Comparison of consistency between EUS and final pathological T staging before and after injection

表2 注射前和注射后T分期准确率的比较Tab 2 Comparison of accuracy rate of T staging before and after injection

3 讨论

3.1 黏膜下注射辅助EUS对胃癌进行T分期的准确性近年来国内外相关研究表明，EUS对胃癌进行T分期准确率为76.2%～89.8%[11-14]。本研究结果中注射前EUS对胃癌术前T分期总准确率为80.0%，与上述结果相似。注射前EUS组中有16例分期过浅及分期过深情况，过浅分期通常考虑与癌肿在深层次浸润病灶较小，EUS难以鉴别有关；而过深分期的原因则可能是癌旁组织纤维化或炎性水肿所致。而在运用黏膜下注射辅助EUS检查的观察组中，分期不准确例数缩减为7例，T分期总准确率提高到91.3%(73/80)。两组比较，差异有统计学意义，提示在黏膜下注射后这种分期偏差得到改善，表明黏膜下注射可以提高胃癌术前T分期的准确率。

本研究中设计的研究对象为同一组人群，先后两次不同方法接受EUS扫查，故两组样本有较好的可比性。在两组研究中，使用黏膜下注射辅助EUS分期的结果还表明，T1～T4各期分期的敏感性及特异性均得到不同程度的提高，尤其在早期胃癌(T1)中，这种分期偏差的改善更为显著。

3.2 黏膜下注射辅助EUS对胃癌进行T分期的可行性推断目前黏膜下注射已成为内镜治疗中常用的简便手段，如内镜黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)术中均需行黏膜下注射以使病变组织充分抬举[15]。本研究认为，在胃癌EUS分期前，使用该方法可使病变处胃壁各层次增厚，即使浸润较深的T3～T4期癌肿本身难以抬举，但黏膜下注射也可使癌肿周围黏膜各层次变得容易辨别，从而EUS诊断胃癌T分期时有更良好的背景，最终结果可能更为精准。对于浸润层次较浅的早期胃癌，这种差异可能更为显著，故这种分期方法的价值对于早期胃癌来说，可能大于进展期胃癌。

3.3 黏膜下注射辅助EUS对胃癌进行T分期操作体会EUS操作是结合消化内镜检查实现的，故术前准备尤为重要。患者术前肌注解痉药物能减少肠蠕动，便于术中操作。充分的吸气及适当变动患者体位均有助于超声探头的清晰成像，避免杂质及气体干扰是EUS检查的基础。黏膜下注射是本研究中的关键步骤，提出以下3点需要注意：(1)45°～60°的进针方式有助于甘油果糖有效地注入黏膜下。(2)针对不同大小及不同形态的病变，注射点的选择及注射量的控制应不同。如较大的病变应沿边缘多点注射，内镜下观察到病变隆起为注射结束标准；而病变本身隆起困难者往往提示T3～T4期胃癌，理论上病变难以抬举，应以病变周边黏膜明显抬举为注射结束标准。(3)注射时缓慢匀速退针有助于注射液均匀注入胃壁各层次。

3.4 黏膜下注射辅助EUS对胃癌进行T分期的应用展望及不足胃癌的TNM分期中，淋巴结的转移(N分期)及器官浸润、转移(M分期)均发生于胃腔以外。因此，消化内镜下最可能提高的仍是T分期准确率。国内学者提出认真仔细操作规范及应用包括超声胃镜多种检查技术可提高早期胃癌检出率[16]。本研究过程中使用的环扫EUS近年来在临床逐步普及，同时内镜用注射针成本不高，黏膜下注射也较简便。研究结果显示，该方法能有效地提高EUS胃癌术前T分期准确率，尤其提高早期胃癌的分期准确率，在临床中有重要的意义，有良好的应用前景。

本研究中提出的黏膜下注射后EUS T分期也存在偏差，可能与通过胃镜直视的黏膜下注射是否满意缺乏绝对客观的标准有关，且对于范围较大的胃癌甚至弥漫性胃癌更难于把握。同时胃癌患者相当部分已失去手术机会，不能获得最后的病理分期结果，故总样本量偏小也是本研究中的不足之处，下一步研究将予以扩大研究样本总量，探讨黏膜下注射辅助EUS检查对胃癌T1～T4各期诊断准确率的价值，以及对不同病灶大小、不同Borrmann分型的胃癌诊断率差异。