脑萎缩与皮质下缺血性血管病患者认知功能损害的关系

孙长侠 孙斐 刘玲

聊城市中医医院神经内科，山东聊城 252000

皮质下缺血性血管病（Subcortical ischemic vascular disease，SIVD）是由脑小血管狭窄或闭塞引发的脑缺血性疾病，SIVD也是血管性认知功能损害和血管性痴呆的重要亚型，据报道，全世界约有20%的卒中由SIVD引发[1]。皮质下缺血性血管病症状包括健忘、情绪改变、运动速度减慢、步态异常等，病程长、且临床症状特异性不明显，其神经影像学诊断主要参照皮质下多发腔隙性脑梗死数量和（或）白质高信号程度，但近年来SIVD发病呈年轻化趋势，而患者发病早期认知功能损害不明显，易被忽视，造成治疗时机贻误[2-3]。

最新研究发现，白质萎缩与脑小血管病密切相关[4]，而应用广泛皮层视觉等级量表评估脑萎缩程度有着便捷、实用等优势，因此，观察脑萎缩与SIVD患者认知功能损害的关系，有望为SIVD的早期诊治提供一定参考。本研究目的即在于探讨脑萎缩对SIVD患者认知功能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

SIVD诊断依据颅脑MRI表现[5]，具体包括1）广泛深部和脑室旁白质病变：沿脑室前角轴测量扩展的帽状超过10mm或见不规则的晕（宽度超过10mm、边界不规则、伸入深部白质），和（或）弥漫的融合高信号（超过25mm，不规则），或广泛的白质病变（无边界的弥漫性高信号），深部灰质腔隙性梗死；2）腔隙性梗死：深部灰质至少有5个腔隙性梗死灶，中等度白质病变（扩展的帽状、不规则晕、弥漫融合的高信号，或广泛白质病变）。

征得院医学伦理委员会审核通过。将2013年10月至2018年5月期间符合SIVD诊断且对此次研究知情同意自愿参与的患者纳入研究。排除标准：1）合并其他脑部疾病或可能导致认知功能损害的疾病；2）入组前6个月内发生急性腔隙性脑梗死；3）入组前24 h内服用可能影响认知功能的药物；4）其他原因导致的脑白质病变。共142例患者入组。142例患者中，男73例，女69例，年龄60～85岁，平均（67.25±9.04）岁，合并症：高血压81例，糖尿病44例，冠心病37例。

1.2 研究方法

1.2.1 脑萎缩状态评价 应用头颅MRI检查、视觉等级量表评分、脑白质疏松程度评分和腔隙性脑梗死计数，评价患者脑萎缩状态。视觉等级量表评分[6]：根据头颅MRI T1图像评估额叶、颞叶、顶叶萎缩程度，总分0～3分，0分为无萎缩，1分为轻度萎缩，2分为中度萎缩，3分为重度萎缩；各脑叶评分之和即为萎缩总分。脑白质疏松程度评分[7]：将大脑左右半球分为额区、顶枕区、颞区、基底核，各区域按0～3分标准评分，各区域评分之和即为脑白质疏松程度评分，总分0～24分；得分越高则脑白质疏松程度越严重。腔隙性脑梗死计数[8]：基于脑白质疏松程度评分分区标准，计数头颅MRI T1、T2、FLAIR图像同脑脊液信号一致的圆形或卵圆形，直径在3～15 mm内、沿穿通动脉分布的囊腔数量。

1.2.2 认知功能评价 使用简易智力状态检查量表（mini-mental state examination,MMSE）评价患者认知功能，MMSE量表包括定向力（10分）、记忆力（3分）、注意力和计算力（5分）、回忆能力（3分）、语言能力（9分）共5项内容，总分30分，得分越低则认知功能越差，总分＜27分即判定为认知功能障碍[9]。

1.3 分析方法

按照患者MMSE评分，将其分别纳入认知功能障碍组、认知功能正常组，比较两组患者脑萎缩状态的差异。使用Pearson相关性分析，计算视觉等级量表评分、脑白质疏松程度评分、腔隙性脑梗死计数与患者MMSE评分的相关性，并应用Logistic回归分析，探讨脑萎缩区域对患者认知功能损害的影响。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS 18.0进行分析，视觉等级量表评分、MMSE评分等计量资料符合正态分布，以（±s）表示，并采用t检验；相关性分析采用Pearson法；影响因素采用二元Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MMSE评分结果

142例患者平均MMSE评分（24.81±2.94）分，其中94例（66.20%）MMSE评分＜27分，纳入认知功能障碍组。

2.2 认知功能障碍组与认知功能正常组脑萎缩状态

除顶叶视觉等级量表评分外，认知功能障碍组额叶、颞叶视觉等级量表评分，以及各区域脑白质疏松程度评分、腔隙性脑梗死计数均高于认知功能正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者脑萎缩状态比较（±s）

表1 两组患者脑萎缩状态比较（±s）

注：与认知正常组比较*P＜0.05

项目 区域 认知功能障碍组（n=94）认知功能正常组（n=48）视觉等级量表评分（分）额叶 2.15±0.38* 1.03±0.25颞叶 0.99±0.12* 0.06±0.01顶叶 1.05±0.14 0.02±0.00合计 3.97±0.52* 1.15±0.34脑白质疏松程度评分（分）额区 5.08±0.99* 3.58±0.43顶枕区 4.62±0.73* 1.56±0.24颞区 3.59±0.52* 1.05±0.21基底节区 1.97±0.26* 0.05±0.01合计 15.27±1.44* 6.18±0.76腔隙性脑梗死计数（个）额区 6.25±0.97* 2.01±0.25顶枕区 2.95±0.64* 1.19±0.18颞区 2.66±0.53* 1.61±0.37基底节区 5.10±0.71* 2.02±0.66合计 17.15±2.08* 7.35±0.81

2.3 相关性分析

Pearson相关性分析显示，视觉等级量表评分、脑白质疏松程度评分、腔隙性脑梗死计数与SIVD患者MMSE评分均呈负相关（P＜0.05），颞区腔隙性脑梗死计数与患者MMSE评分相关性不明显（P＞0.05）。见表2。

表2 脑萎缩状态与SIVD患者MMSE评分的相关性分析

2.4 影响因素分析

二元逐步Logistic回归分析示，在排除性别、年龄、合并症等因素影响后，受教育年限是影响SIVD患者MMSE评分的保护因素，视觉等级量表评分、脑白质疏松程度评分、腔隙性脑梗死计数均为影响SIVD患者MMSE评分的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 影响SIVD患者MMSE评分的二元逐步Logistic回归分析

3 讨论

SIVD多由脑内小血管动脉硬化或灌注不足所致皮质下白质和深部灰质缺血性改变引发，额叶-皮质下环路破坏被认为是导致患者认知功能损害发生发展的主要原因[10]。既往观点认为，脑白质疏松程度、腔隙性脑梗死计数与SIVD患者认知功能损害密切相关[11]，近年来，越来越多的学者开始关注脑萎缩对SIVD患者认知功能的影响[12]。

此次研究就SIVD患者认知功能状态进行了评价，结果显示，接近70%的SIVD患者存在认知功能损害，其机制可能包括：1）在高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症等众多危险因素的影响下，SIVD患者小动脉粥样硬化逐渐加剧，并伴有自体调节能力下降、血脑屏障障碍、内皮功能障碍、血管周围间隙扩大等病理生理改变，进而引发脑小血管闭塞甚至狭窄，以及长期脑灌注不足[13]。2）小血管闭塞所致完全梗死的脑组织最终液化，并在MRI图像上表现为腔隙性脑梗死，与此同时，狭窄引发的脑组织低灌注亦可造成星型胶质细胞激活、变性，诱发细胞外间质纤维化，脑小血管纤维化的发生发展使其弹性丧失，需氧代谢反应减弱，进而造成分子损伤级联反应激活，并引发广泛的脑室旁和深部白质病变[14]。本研究Pearson相关性分析示，随着脑白质疏松程度的加剧、腔隙性脑梗死计数的增多，患者MMSE评分呈下降趋势，而二元逐步Logistic回归分析亦显示出脑白质疏松程度评分、腔隙性脑梗死计数对MMSE评分的显著影响，证明了上述结论。

脑萎缩普遍存在于老年人群中，属生理性变化，同时，脑外伤、感染、脑缺血、脑缺氧等病理性改变亦可诱发脑萎缩的发生与发展。既往有研究指出，颞叶内侧面、皮质下和皮质萎缩可加强深部白质病变对认知功能的损害作用[15]。本研究中，两组患者顶叶脑萎缩程度则无明显差异，考虑与小血管病变不易累及顶叶有关[16]，而认知功能障碍组额叶、颞叶脑萎缩程度明显高于认知功能正常组，说明脑萎缩可对SIVD患者认知功能造成影响。额叶前部广泛存在的联络纤维不仅与机体精神、语言和随意运动相关，也与记忆、判断、抽象思维、情感、冲动行为有关，而额叶对缺血的耐受性较差，故额叶萎缩常诱发认知功能损害；颞叶与听觉信息的处理以及记忆、情感、语言有关，其内侧面重要组成部分为海马体，而海马体萎缩已被证实是阿尔兹海默症患者认知功能损害的重要机制[17]。

目前临床关于SIVD患者脑萎缩的发生机制尚不明确，多数观点认为，缺血性损害所致神经元坏死、轴突及胶质细胞丢失、皮质和皮质下灰质失联后继发变性，可能在SIVD患者脑萎缩的发生发展中扮演着重要角色[18]。与此同时，当前临床评估脑萎缩程度的工具众多，在脑白质疏松程度评分、腔隙性脑梗死计数的基础上，重视SIVD患者脑萎缩状态的评估，对了解其病情进展、评估其认知功能损害风险有着重要意义。

综上所述，除脑白质疏松程度、腔隙性脑梗死外，脑萎缩也在SIVD患者认知功能损害发生发展过程中扮演着重要角色，监测SIVD患者脑萎缩程度变化，有望为认知功能损害的早期发现与干预提供参考，值得进一步关注。