妊娠期超声测量内脏脂肪厚度和血糖相关性

张晓阳 焦书文 邱连荣 耿玲玲 焦清云

1.河北邢台清河县人民医院内二科 ；

2.河北邢台清河县人民医院妇产科；

3.河北邢台清河县人民医院超声科，河北邢台 054800

妊娠糖尿病（ gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期发生或首次发现的糖耐量异常。Scgbeuder等[1]报道澳大利亚和北美地区GDM发病率在1.7%～11.6%。据杨慧霞等[2]报道，国内妊娠期糖尿病发病率在1%～14%，且有增高趋势。妊娠期间高血糖可导致母亲先兆子痫、早产、羊水过多、产后出血、感染等不良结局[3]；胎儿及新生儿可出现呼吸窘迫综合征、黄疸、低钙血症、低血糖、血细胞增多等严重后果。妊娠期间出现过血糖调节异常的患者其远期发生糖尿病的风险明显增加、再次妊娠时糖尿病风险明显增加、代谢综合征及心血管疾病风险增加、子代发生肥胖等代谢相关疾病风险明显增加。

GDM对母婴均有不利影响，需要尽早发现。超声测量内脏脂肪和CT、MRI相比具有简单可靠、价格成本低的特点，孕期检查时以超声测量内脏脂肪，可避免X线和强磁场对胎儿的不利影响，同时不增加成本、简便易行。内脏脂肪、皮下脂肪厚度与脂代谢、糖代谢具有一定相关性，如孕期内脏脂肪厚度和妊娠期血糖具有相关性，可以通过孕期超声进行GDM早期筛查以便早期发现GDM高危患者，对其进行进一步诊断及治疗，以减少并发症、提高母婴生存质量。因此，本研究观察超声测量的内脏脂肪厚度与孕妇血糖的相关性，为超声筛查GDM积累数据支持。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

根据2017版中国2型糖尿病防治指南标准[4]：在妊娠24～28周时行75g葡萄糖 OGTT试验，依据血糖结果5.1 mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L，OGTT 1 h血 糖 ≥ 10.0 mmol/L，8.5 mmol/L≤OGTT 2 h血糖＜11.1 mmol/L，上述血糖值之一达到标准即诊断GDM。空腹血糖≥7.0 mmol/L或OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L诊断为显性糖尿病。

1.2 研究对象

该研究采取巢氏病例对照研究，并取得医院伦理委员会的批准。选取2016年6月至2018年1月在我院产科门诊建立健康档案的孕妇453例，排除合并孕前糖尿病、高血压病、慢性肝肾疾病及甲状腺等内分泌疾病者。于孕24～28周行75g葡萄糖OGTT试验，依据GDM诊断标准，筛查出51例GDM（GDM组），年龄（28.7±2.6）岁，每筛查出一名GDM患者选取同时期、年龄相仿的孕妇1名纳入正常对照组（NC组，n=51）。所有入组者均签署知情同意书。

1.3 研究方法

1.3.1 一般临床资料 由同一名医生负责孕妇身高、体重、腹围测量工作，测量患者身高（以米计量，精确到0.01m）、体重（以公斤计量，精确到0.1kg）、腹围（取肚脐水平以厘米计量，精确到0.5cm），测量身高体重时患者脱鞋帽。体重指数BMI=体重(kg)÷ 身高 (m)2。

1.3.2 化验指标 采血前禁食空腹8～14小时，采取空腹血标本，检测空腹血糖（FBG）、空腹胰岛素（FINS）、胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度胆固醇（LDL-C）、高密度胆固醇（HDL-C）。采取空腹血液标本后口服75g葡萄糖水行75g葡萄糖OGTT试验，服糖水后1小时及2小时分别采取血液标本，检测OGTT1小时血糖、OGTT2小时血糖。日立7600生化分析仪，过氧化物酶和清除法测定胆固醇、甘油三酯、低密度胆固醇、高密度胆固醇，葡萄糖氧化酶法检测血葡萄糖，用罗氏cobas e601化学发光分析仪电化学发光法测定血胰岛素。计算稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）表示胰岛素抵抗状态，HOMA-IR=空腹血糖（mmol/L）×空腹血胰岛素(mu/L)÷ 22.5。

1.3.3 超声检查 入组孕妇由超声科同一位有经验的超声医师采用飞利浦IU Elite超声仪进行检查，皮下浅层脂肪组织(subcutaneous superf i cial adipose tissue, SSAT)、皮下深层脂肪组织(subcutaneous deep adipose tissue, SDAT)用像阵探头，频率1-5MHz；内脏脂肪组织(visceral adipose tissue，VAT)用凸阵探头，频率1-5MHz。空腹测量内脏脂肪厚度，超声测量部位选在脐与腹白线的交点周围区域，其结构分为三部分，皮肤层到腹直肌外侧缘之间为SSAT，SSAT下缘到腹白线之间为SDAT，腹白线到腹主动脉前缘之间为VAT（见图1）。连续测量3次SSAT、SDAT和VAT脂肪厚度，计算3次测量值的平均值。

图1 超声测量腹部脂肪厚度示意图

1.4 统计学处理

采用 SPSS19. 0 统计软件进行统计学分析。计量资料均以±s表示，组间显著性比较采用均数资料 t 检验或方差分析。VAT与血糖的相关性采用Pearson分析。以 P ＜0. 05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床资料比较

GDM组和NC组患者的年龄、BMI、腹围、TG、TC、HDL、LDL指标比较，差异无统计学意义P＞0.05（见表 1）。2组患者VAT、FBG、FINS、HOMA-IR差异有统计学意义，P＜0.05，2组患者SSAT、SDAT组间差异无统计学意义，P＞0.05（见表2）。

表1 一般情况比较（±s）

表1 一般情况比较（±s）

LDL-C(mmol/L)NGDM 51 29.3±2.5 21.5±2.7 84.3±2.2 5.24±1.32 1.59±1.02 1.35±0.13 3.85±1.33 GDM 51 28.7±2.6 21.7±2.9 85.1±2.8 5.19±1.77 1.67±0.87 1.43±0.32 4.36±1.94 t值 1.176 0.357 1.604 0.160 0.422 1.638 1.533 P值 0.242 0.722 0.111 0.873 0.674 0.105 0.128组别 n 年龄(岁) BMI 腹围(cm)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)

表2 内脏脂肪等指标比较（±s）

表2 内脏脂肪等指标比较（±s）

组别 n SSAT(cm)SDAT(cm)(cm) FBG（mmol/L） FINS(mu/L) HOMA-IR VAT NGDM 51 1.44±0.53 0.17±0.08 3.24±1.02 4.62±0.32 43.69±15.46 8.22±0.28 GDM 51 1.57±0.39 0.19±0.12 4.19±1.77 6.28±0.68 51.38±17.51 13.13±0.11 t值 1,411 0.990 3.321 8.821 2.328 3.563 P值 0.161 0.324 0.001 0.000 0.022 0.011

2.2 VAT和糖代谢指标相关性分析

GDM组的VAT与FBG、FINS、HOMA-IR正相关，相关系数分别为0.877、0.746、0.808（表3）。NC组VAT和空腹血糖、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数无相关关系。

表3 GDM组VAT和糖调节指标相关性分析

3 讨论

GDM发病机制比较复杂，胰岛素抵抗和胰腺B细胞功能缺陷被认为是主要致病原因[5]。胰腺B细胞功能缺陷导致分泌胰岛素能力下降，胰岛素水平降低导致血糖调节障碍，胰岛素抵抗和多种因素有关，在妊娠期间随孕周增加，分泌的孕激素、雌激素、泌乳素等激素逐渐增加，这些激素具有拮抗胰岛素的生理作用。胰岛素抵抗和脂肪组织关系最为直接，脂肪组织不仅能储能还是人体最大的内分泌组织[6]，可分泌多种脂肪因子，如脂联素、瘦素、内脂素等，多个临床研究[7-10]发现脂肪因子在GDM的发病过程中也起到一定作用，提示脂肪代谢也参与了GDM的发病。但该研究结果常用的脂代谢指标TC、TG、HDL-C、LDL-C在GDM组和NC组之间并没有显著差异，TC、TG、HDL-C、LDL-C和空腹血糖、空腹胰岛素也没有明显相关性，提示上述指标不能作为孕期脂代谢紊乱的有效监测指标。

妊娠期容易合并肥胖，其原因在于在孕期雌孕激素水平的变化会影响脂肪在孕妇体内的重新分布，另外怀孕后为了保障孩子的营养供给及生长需要，孕妇开始摄入比平时多的食物，在给身体带来营养的同时热量出大大超标，孕妇运动量减少能量消耗降低等诸多原因容易造成孕期肥胖。而一旦肥胖相关代谢指标就会受到影响，肥胖患者内脏脂肪释放的白介素6 （IL-6）为皮下脂肪细胞的2至3倍，近年已证实[11]IL-6是一种重要的导致胰岛素抵抗炎症因子。内脏脂肪中β肾上腺能受体（β1、β2和β3）表达水平及亲和力高于皮下脂肪，因此内脏脂肪更易于分解，是循环中游离脂肪酸（FFA）的主要来源，现已证实FFA在胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能减退中居重要地位[12]。近年研究还发现，内脏性肥胖者的血糖水平都显著高于皮下型肥胖者，提示腹内脂肪对脂质及糖代谢的影响更大，作为危险因素体脂分布比肥胖程度更具重要性[13]。

VAT导致胰岛素抵抗的可能机制是游离脂肪酸释放到肛门静脉循环[14-16]，影响血糖调节。肥胖和糖尿病有直接联系，但是传统的腹围、BMI等常用评判肥胖的指标在妊娠期间受胎儿羊水正常生长导致孕妇腹围体重增长，不适用于判断孕妇肥胖程度。在该研究中，2组孕妇的血糖水平、胰岛素抵抗指数和BMI没有相关性，提示孕妇BMI无法作为血糖调节异常的指标。临床对于脂肪测定可分为皮下脂肪测量和内脏脂肪测量，皮下脂肪包括SSAT和SDAT，内脏脂肪一般指肠系膜周围脂肪层一般以VAT为代表。国内徐永远等[17]研究发现经超声可以较精确地测量内脏脂肪厚度、腹壁脂肪厚度，经年龄、性别、腰围和BMI调整后的偏相关分析显示，内脏脂肪厚度和收缩压、甘油三酯、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数呈正相关，和胰岛素敏感指数负相关，而腹壁脂肪厚度与各代谢指标、胰岛素抵抗指数无明显的相关性。

该研究发现，孕期GDM组和NC组超声测量VAT脂肪厚度存在明显差异，GDM组VAT脂肪厚度大，通过相关性分析发现VAT脂肪厚度和空腹血糖、空腹胰岛素及胰岛素抵抗指数有显著相关性。传统脂肪测量选择CT或磁共振，CT作为测量内脏脂肪的标准检查，可准确的反应其内脏脂肪含量，但是其X线辐射对人体有影响，在妊娠期禁用。磁共振具有显像清晰测量准确的特点，但其操作复杂、费用昂贵不利于临床广泛应用。近年，有研究[18]证实用超声测量和CT、MRI测量具有同样价值，可准确反应脂肪含量。研究发现在正常人群内脏脂肪和胰岛素抵抗具有明显相关性，孕期患者内脏脂肪和胰岛素抵抗、血糖调节是否有关，相关研究极少，该研究由同一名有经验的超声科医师采用对孕妇和胎儿无损害的超声测量孕期妇女脂肪厚度，发现SSAT、SDAT、VAT这三个常用指标中，VAT在GDM组和NC组有显著差异，GDM组VAT明显增厚，相关性分析发现在GDM组VAT和FBG、FINS、HOMA-IR正相关，而SSAT、SDAT和FBG、FINS、HOMA-IR没有相关性，在NC组VAT和FBG、FINS、HOMA-IR没有相关性，提示孕妇VAT厚度和GDM的发生有相关性，可以反映妊娠期血糖代谢情况，对筛查GDM高危患者有一定的临床应用价值。

综上所述，目前GDM的诊断和普通糖尿病患者一样仍依靠糖耐量试验进行筛查，对于糖尿病高危患者孕早期由于胰岛素抵抗激素水平不高和脂肪增加不多等原因，血糖水平可维持在正常水平，早期不能通过糖耐量试验发现糖调节异常，只有密切观察到孕中期进行75g葡萄糖耐量试验确诊，可能此时高血糖或血糖波动对胎儿和母体已经产生不良影响，所以对于GDM高危人群，通过不同方法尽早发现血糖异常已成为研究热点。研究结果显示VAT和GDM患者血糖具有明显相关性，以超声测量内脏脂肪厚度具有方便性及实用性，对GDM的筛查有价值。笔者后续将继续进行孕早期VAT与GDM关系的研究，探讨VAT在孕早期的预测价值，从而早期发现GDM患者，加强临床对高危人群的筛查，通过积极有效的干预，降低GDM的患病率，提高母婴生存质量。