晶胶比计算结合血浆渗透压监测防范前列腺电切水中毒的临床研究

王雪颖 王健 韩立维 赵亮 姬江宁 辽宁省锦州市中心医院 （辽宁 锦州 121001）

内容提要： 目的：在围手术期运用晶胶比值计算结合血浆渗透压监测的方法防范可能发生的水中毒事件，旨在降低并发症的发生率，提升手术患者的安全性。方法：选择等离子前列腺电切的手术患者200例，随机分为实验组和对照组，各组均为100例。实验组运用晶胶比值计算结合血浆总渗透压监测的方法管理，对照组沿用传统的等离子前列腺电切术方法实施麻醉管理，观察两组患者术后离子水平、晶胶比、血浆渗透压、血常规、并发症发生率等情况。结果：两组术前晶胶比计算值与血浆渗透压检验值结果无差异；两组麻醉后晶胶比计算值与血浆渗透压检验值结果无差异；两组术中晶胶比计算值与血浆渗透压检验值结果差异显著（P＜0.05）；两组术后晶胶比计算值与血浆渗透压检验值结果差异显著（P＜0.05）；两组术后并发症发生率的结果差异显著（P＜0.05）。麻醉开始、术中、术后与之相关的Hb、HCT、血钠、血钾、血压检测均有所变化，结果差异显著（P＜0.05）。结论：通过应用晶胶比计算结合血浆总渗透压监测能客观指导合理补充液体，在质和量方面有效避免水中毒的发生。并通过此方法也能提供应用晶体液、胶体液、蛋白液、脱水药、血管活性药及输血的合理选择。

经尿道前列腺等离子双极电切术因手术时间缩短、术中出血量少，术后4周内继发性出血发生率低；副损伤（闭孔神经反射、勃起神经损伤、前列腺包膜及直肠损伤发生率）发生率低；术后留置尿管时间、膀胱冲洗时间、术后膀胱刺激症状、拔除尿管后尿道刺激症状及3个月内尿道狭窄发生率、术后2个月内暂时性尿失禁发生率方面与传统的前列腺切除手术优势突出；心脏支架等特殊患者群体适宜此手术技术等优势国内外已达成共识[1,2]。但手术并发症特别是稀释性低钠血症引发的水中毒等问题还缺乏理想的监测手段及处理措施。绝大多数前列腺增生患者属高龄，某些患者除存在程度不同的退行性病变外多伴有心脑血管、呼吸系统疾病，这就增加或加重了水中毒发生的可能[3]。

在等离子前列腺电切手术中如何发现初始状态的肺水肿、脑水肿?何时不适宜单纯用晶体输液?必须输入血液制品?如何监控机体的渗透压?如何控制细胞外液的晶胶比平衡?如何防范前列腺电切患者水中毒?这些疑点、难点已成为当前国内相关研究的热点问题。

本研究旨在围手术期运用晶胶比值计算结合血浆渗透压监测的方法防范可能发生的水中毒事件，期望提升手术患者的安全性，降低并发症的发生率。现将临床研究总结如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本实验选择等离子前列腺电切的手术患者200例，全部病例随机分为实验组和对照组，各组均为100例，实验组运用晶胶比值计算结合血浆总渗透压监测的方法管理，对照组沿用传统的等离子前列腺电切术方法实施麻醉管理，基本情况见表1。

表1. 等离子前列腺电切手术患者基本情况对照(n=100,±s)

表1. 等离子前列腺电切手术患者基本情况对照(n=100,±s)

年龄(岁)血压(mmHg)BMI手术时间(min)实验组76±19153/92±1125±0.1184±27对照组75±86151/89±1324±0.3189±18 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表2. 两组术前Hb、HCT、血钠、血钾、血压、晶胶比计算值与血浆渗透压检验值比较(n=100,±s)

表2. 两组术前Hb、HCT、血钠、血钾、血压、晶胶比计算值与血浆渗透压检验值比较(n=100,±s)

Hb(g/L)HCT(%)血钠(mmol/L)血钾(mmol/L)(mmHg)晶胶比比值血浆渗透压(mOsm/kgH2O)血压实验组155±0.7446±0.34141±0.025.0±0.13153/92±110.51±0.01335±0.04对照组156±0.6846±0.29140±0.054.9±0.22151/89±130.52±0.03334±0.07 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表3. 两组麻醉后Hb、HCT、血钠、血钾、血压、晶胶比计算值与血浆渗透压检验值比较(n=100,±s)

表3. 两组麻醉后Hb、HCT、血钠、血钾、血压、晶胶比计算值与血浆渗透压检验值比较(n=100,±s)

Hb(g/L)HCT(%)NA+(mmol/L)K+血压(mmol/L)(mmHg)晶胶比比值血浆总渗透压(mOsm/kgH2O)实验组144±0.5843±0.20136±0.144.8±0.19144/87±120.53±0.05332±0.11对照组143±0.6842±0.91138±0.294.7±0.21142/85±160.54±0.06330±0.09 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

仪器设备：麻醉呼吸机（DATEX·OHMEDA S/5 AESPIRE），监护仪（DATEX ENGSTROM CH-2S），等离子电切设备（Ackermann16-2022、16-2013、Pksuperpulse、sony显示器），生化分析仪（Hiachi High-Tech7600-110 HITACHI）等。

实验试剂：10%葡萄糖注射液，0.9%生理盐水注射液，林格氏液，琥珀酰明胶，羟乙基淀粉注射液等。血液制品主要是血浆、洗涤红细胞、白蛋白等。麻醉用药完全属于常规麻醉药序列，根据病情、手术需要酌情应用。术中及术后冲洗均应用等渗冲洗液。

1.2 方法

1.2.1 实验组总体程序

在手术期间记录患者的膀胱灌洗液、液体量、排出量，以晶胶比1:0.50～0.60的比值和血浆总渗透压检验值作为标准，控制患者输入液体的质和量。

1.2.2 手术期间4次抽取静脉血检测血浆总渗透压

①第1次：术前；②麻醉操作完成、手术开始；③术中1：前列腺切除约50%左右；术中2：前列腺电切基本结束、开始止血；④第4次：手术结束返回病房后。

1.3 观察指标

计算患者的晶胶比与4次血浆总渗透压的检测结果进行比较，分析晶胶比计算值结合血浆总渗透压检测的实施价值及结论的意义，与之相关的Hb、HCT、血钠、血钾、血压检测作为实验的佐证。随机抽取等离子前列腺电切病例100例为对照组，对比应用晶胶比计算结合血浆渗透压监测防范前列腺电切水中毒与对照组发生水中毒的病例有无统计学差异。

1.4 统计学分析

所有计量数据数值以±s表示，用t检验，P＜0.05为差异性显著。

2.结果

2.1 两组术前Hb、HCT、血钠、血钾、血压、晶胶比计算值与血浆渗透压检验值的情况

两组术前Hb、HCT、血钠、血钾、血压、晶胶比计算值与血浆渗透压检验值结果无差异，见表2。

2.2 两组麻醉后Hb、HCT、血钠、血钾、血压、晶胶比计算值与血浆渗透压检验值情况

两组间麻醉后Hb、HCT、血钠、血钾、血压、晶胶比计算值与血浆渗透压检验结果无显著差异，但与术前比较略下降，可能与液体输入和/或麻醉作用相关，见表3。

2.3 两组术中Hb、hct、晶胶比计算值与血浆渗透压检验结果比较

两组术中晶胶比计算值与血浆渗透压检验值结果差异显著，提示应用晶胶比计算结合血浆渗透压检验指导输入液体的质和量具有显著意义，见表4。

2.4 两组术后晶胶比计算值与血浆渗透压检验值表现

两组术后晶胶比计算值与血浆渗透压检验值结果差异显著，提示应用晶胶比计算值结合血浆渗透压监测方法能有效防范水中毒的发生，见表5。

表4. 两组术中血钠、血钾、晶胶比计算值与血浆渗透压检验值比较(n=100,±s)

表4. 两组术中血钠、血钾、晶胶比计算值与血浆渗透压检验值比较(n=100,±s)

N A+(mmol/L)(mm ol/L)晶胶比比值血浆总渗透压(mOsm/kgH2O)K+术中1术中2术中1术中2术中1术中2术中1术中2实验组142±0.13140±0.214.9±0.204.7±0.350.53±0.010.54±0.08328±0.02330±0.04对照组135±0.24132±0.334.1±0.214.0±0.400.62±0.030.64±0.10310±0.07288±0.03 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表5. 两组术后Hb、HCT、血钠、血钾、血压、晶胶比计算值与血浆渗透压检验值比较(n=100,±s)

表5. 两组术后Hb、HCT、血钠、血钾、血压、晶胶比计算值与血浆渗透压检验值比较(n=100,±s)

Hb(g/L)HCT(%)NA+(mmol/L)K+血压(mmol/L)(mmHg)晶胶比比值血浆总渗透压(mOsm/kgH2O)实验组141±0.18 42±0.30 139±0.29 4.8±0.11 136/83±0.8 0.51±0.06 328±0.55对照组125±0.15 37±0.51 129±0.47 4.0±0.21 148/90±1.3 0.63±0.09 290±0.32 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

表6. 两组术后并发症统计(n=100,n/%)

2.5 两组术后并发症的发生情况统计

两组术后并发症发生率的结果差异显著，见表6。

3.讨论

目前临床防范水中毒方面的现状是大多数医疗单位短期内很难开展胶体渗透压监测，即使开展，仍要通过计算获得理想的晶胶比。临床实践证明，等比例输注晶、胶液体，并不能获得满意的晶胶比[4]。目前水中毒的防范多数缺乏实效的监测手段，相应处理基本依赖自身的临床经验[5]；大多临床医生重视手术本身，而对水中毒带来的危害尚缺乏全面的认识[6]。

目前国内外对防范水中毒的前沿研究已将血浆胶体渗透压监护仪投入临床应用，可以对胶体渗透压即时监测并取得良好的效果。但设备价格昂贵，且只能提供胶体渗透压，并不能反映相应的晶胶比，只能单方面参考。一些临床人员根据自己的临床经验，术中实施等比例输入晶、胶液体，并给予脱水药，但缺乏监测数据证明支持。如果简单的根据手术进程给予脱水类药物以求得排除多余水分，但缺乏用药的依据，可能会影响水电解质、酸碱平衡及有效循环量、血流动力学的稳定[7]。

晶体渗透压-维持细胞内外水平衡，而胶体渗透压-维持血管内外水平衡。为防范水中毒，必须维持一定的胶体渗透压。冲洗液吸收的过程也是血液稀释的过程。由于晶体液的缓冲能力小，加之对胶体的稀释，会导致一系列不良后果。因此，以维持一定晶胶比例来维持胶体渗透压就显得意义重大。晶胶比公式表达为：晶/胶=输入晶体量÷[患者血容量×（1-0.03×患者血红蛋白）+输入胶体液量+输入库血量×0.6]，临床普遍采纳的晶胶比例为0.5～0.6[8]。

本研究提示，术中理想的血浆总渗透压的标准约为313mOsm/kgH2O，晶胶比的标准1:0.50～0.60。依据血浆总渗透压和晶胶比调整液体的成分是非常重要的[9]。但更重要的是警惕“隐性输液”，即由于吸收、压力因素使大量灌洗液进入血循环，使血容量急剧增加，这是发生水中毒的最主要原因。手术进程中所获得的数据与术前比较如有差异，应及早处理[10]。如果血浆总渗透压低于313mOsm、晶胶比高于0.60，应警惕可能发生的水中毒。

通过应用晶胶比计算法结合血浆总渗透压监测指导了合理补充液体、在质和量方面可有效避免水中毒的发生。并通过此方法，可提供应用晶体液、胶体液、血液制品、脱水药、血管活性药的合理选择依据。