B超引导胸椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后神经痛效果观察*

王 松 唐朝亮 韩明明 李 娟

（中国科学技术大学附属第一医院 安徽省立医院麻醉科，合肥 230001）

带状疱疹后神经痛(post-herpetic neuralgia, PHN)是带状疱疹最常见也是最严重的并发症，源于神经系统的潜在损伤，属于神经病理性疼痛。PHN性质多样，程度剧烈且持续时间较长，同时病人常伴有失眠、抑郁、烦躁等精神症状，严重影响病人日常工作和生活。目前的治疗方法包括药物治疗、神经阻滞以及物理治疗等[1]。神经阻滞能选择性阻断病变的神经，且可以最少的药量达到满意的治疗效果，被认为是目前缓解PHN病人剧烈疼痛最有效的方法[2]。肋间神经阻滞和胸椎旁神经阻滞是门诊常用的神经阻滞方法，然而肋间神经阻滞常需阻滞多支肋间神经，增加病人穿刺时痛苦。本研究拟对B超引导下的肋间神经阻滞和单点胸椎旁神经阻滞治疗PHN进行临床对比观察，为临床应用神经阻滞治疗PHN提供参考。

方 法

1.一般资料

本研究经医院伦理委员会同意，并与病人签署知情同意书。选择2014年1月至2018年1月我院疼痛门诊收治的胸段带状疱疹后神经痛病人50例，采用随机数字表法，将其分为两组(n= 25)：A组（肋间神经阻滞组）和B组（胸椎旁神经阻滞组）。

纳入标准：①带状疱疹皮疹愈合，疼痛持续时间在1～6月之间；②视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分≥7分且无介入手术史；③口服药物镇痛效果不佳。

排除标准：①病人拒绝或穿刺部位感染；②严重心肺功能不全；③血糖控制不佳的糖尿病病人；④对本研究中所用药物过敏或不适合神经阻滞病人。

2.治疗方法

病人完善相关术前检查，无明显手术禁忌者，经知情同意后由同一疼痛科医生完成治疗。A组（肋间神经阻滞组）：根据疼痛部位、皮肤色素沉着确定相应受累神经，B超引导阻滞同侧相对应的肋间神经及相邻上、下肋间神经。治疗药物为：维生素B122 ml + 得宝松1 ml + 0.75%罗哌卡因5 ml + 生理盐水，按每节段5 ml稀释配置。B组（胸椎旁神经阻滞组）：定位与用药均同A组，采用B超引导下椎旁神经阻滞，以胸膜下陷为注射有效标准。

两组治疗以每周1次，其中第2、4周不加得宝松，4次为1疗程。两组病人在治疗过程中均口服药物普瑞巴林，每次75 mg，2次/天，1周内根据疗效每次增减75 mg。当治疗效果不满意者(VAS ＞ 7分)，使用盐酸曲马多缓释片50 mg，Q12进行补救镇痛，并根据前1天疼痛控制情况，调整剂量，1天总量不超过400 mg，以疼痛明显减轻或完全缓解为目标。

3.观察指标

使用VAS作为疼痛程度评价指标。0分为无痛，10分为剧烈疼痛；1～3代表轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6代表中度疼痛，7～10代表重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）[3]。应用美国匹斯堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index, PSQI)调查问卷作为睡眠质量评价指标。其共有18个计分的自评条目，这些条目组成7个成份：睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍。每个成份按0～3等级计分，累计各成份得分为PSQI总分，总分为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差[4]。医务人员根据病人疼痛缓解程度来评价临床疗效。评价标准参照文献[5]：治疗后疼痛评分较基线降低＜ 30%认为临床无效，降低≥30%即认为临床有效，降低≥50%即为明显改善。

4.随访方案

病人前四周每周门诊随访一次，记录治疗后的VAS，两组病人每周口服普瑞巴林的总量及补救镇痛药的总量，同时记录不良反应；在治疗后3个月内电话随访，每月记录病人的VAS及PSQI评分，随访结束评价治疗效果。

5.统计学处理

采用SPSS 12.0统计软件进行统计学处理。正态分布的计数资料以均数±标准差(±SD)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时点的比较采用重复测量的方差分析，等级资料的比较采用秩和检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组病人一般情况比较。两组病人一般资料各指标，患病侧及病程比较差异无统计学意义（P＞ 0.05，见表1）。

表1 两组病人一般资料各指标的比较(n = 25,±SD)

表1 两组病人一般资料各指标的比较(n = 25,±SD)

组别 年龄 男/女 病程（周） 病变侧左右A 66.7±12.2 8/17 8.8±4.7 11 14 B 65.6±13.1 10/15 9.1±4.5 12 13

两组病人治疗前后疼痛程度及睡眠质量变化的比较。两组病人治疗前VAS及PSQI均无明显差异，治疗后两组病人VAS及PSQI均较治疗前显著降低，且B组治疗后第1周VAS评分即降至3分以下(P＜ 0.05)。与A组比较，B组在治疗后1～4周VAS显著低于A组(P＜ 0.05)，治疗后8～16周差异无统计学意义(P＞ 0.05)。以PSQI≥7为存在睡眠障碍，两组在治疗后4周即明显改善病人睡眠质量，且在治疗后4周、8周B组PSQI评分较A组降低（P＜ 0.05，见表2）。

表2 两组病人治疗前后VAS及PSQI的比较(n = 25,±SD)

表2 两组病人治疗前后VAS及PSQI的比较(n = 25,±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前比较；#P ＜ 0.05，与A组比较

12 16 VAS A 8.2±1.2 4.2±1.2* 4.4±1.1* 3.2±1.2* 2.2±1.5* 1.6±1.5* 1.5±1.6* 1.3±1.5*B 8.2±1.1 1.9±1.6*# 1.5±1.4*# 1.2±1.5*# 0.9±1.3*# 1.1±1.5* 1.1±1.4* 0.9±1.3*PSQI A 14.9±3.6 7.5±2.2* 6.2±1.4* 6.0±1.0* 5.8±1.2*B 13.8±3.4 6.4±1.4*# 5.3±1.1*# 5.3±1.8* 5.0±1.8*组别 治疗前 治疗后（周）1 2 3 4 8

两组病人口服药物总量以及治疗有效性的比较。B组治疗后第1、2和3周普瑞巴林的用量显著少于A组(P＜ 0.05)；且在第1周所需补救镇痛药曲马多的量也显著少于A组(P＜ 0.05)。16周随访期后，两组病人的疼痛均能得到有效缓解，但B组的临床疗效显著高于A组（P= 0.009，见表3、4）。

表3 两组病人口服普瑞巴林和曲马多用量的比较(mg, n = 25,±SD)

表3 两组病人口服普瑞巴林和曲马多用量的比较(mg, n = 25,±SD)

bP ＜ 0.05，与 A 组比较

组别治疗后（周）1 2 3 4普瑞巴林 A 1797±722.8 1932±722.3 1131±812.7 399±485.9 B 1429±531.0# 1242±388.6# 507±535.7# 204±388.8曲马多 A 268±271.9 64±103.6 18±40.5 12±26.1 B 124±153.5# 24±58.0 14±30.7 8±23.6

表4 两组病人临床疗效的比较(n = 25)

讨 论

PHN以顽固的持续性隐痛伴阵发性剧痛为临床特征，流行病学调查发现，PHN老年病人发病率高，是公认的难治性疼痛性疾病[6,7]。PHN由于其发病机制的复杂性，临床治疗模式仍存在较大争议，至今没有统一的治疗指南。目前PHN治疗的主要目的是：尽早有效地控制疼痛，且缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量[8]。

本研究结果显示，治疗后两组病人VAS均较治疗前显著下降，表明这两种方法均可有效缓解PHN。然而，A组VAS虽较治疗前下降，却仍高于B组，且需要药物干预的剂量也明显大于B组，表明肋间神经阻滞并不是一种最为理想的治疗PHN方法。究其原因可能是脊神经出椎间孔后分为数支，除肋间神经外，还通过交通支与位于肋间神经前侧的交感链相连，因而仅仅进行肋间神经阻滞并不能完全阻断痛觉的传导。胸椎旁神经阻滞能够有效治疗PHN，主要因为背根神经节(dorsal root ganglion,DRG)在神经病理性疼痛的发生与发展中发挥着重要作用，其也是治疗神经病理性疼痛的有效靶点[9]。我们在进行胸椎旁神经阻滞时，药物在椎旁间隙内扩散可直接作用于DRG，可有效阻断脊神经的前支、后支以及脊膜支的痛觉传导，并可阻滞交感干，解除血管痉挛，改善病变部位的微循环及减少炎性物质生成，从而促进受损神经末梢的修复[10,11]。本研究中PSQI在治疗后4和8周时B组显著低于A组，表明胸椎旁神经阻滞能更有效控制PHN疼痛，进而提高生活质量，改善病人睡眠。阻滞中加入糖皮质激素，起到局部抗炎的效果，可有效阻断背根神经节的中枢敏化，降低受损神经的炎症反应，稳定神经纤维的细胞膜，阻断神经的异常放电，达到镇痛作用[12,13]。此外，维生素B12对交感神经有麻醉性阻滞作用，可解除血管痉挛，增加局部血流，从而阻断疼痛的恶性循环，产生止痛作用，且对神经亲和力强，修复神经痛病人受损的神经髓鞘及促进神经再生，这也弥补了单纯神经阻滞作用的缺陷[14,15]。

椎旁神经阻滞既往多采用盲穿法，存在气胸、血管神经损伤和蛛网膜下隙阻滞的风险[11]。近年来超声引导下椎旁神经阻滞越来越多地应用于临床，本研究中超声下可清晰显示胸椎旁组织，并引导穿刺针到达目标靶点，实时观察药物扩散情况，从而避免血管、神经及胸膜的损伤，操作安全，效果确切，未发生一例不良反应或并发症。

综上所述，超声引导下病变节段椎旁神经阻滞，可安全有效缓解带状疱疹后神经痛，并可减少口服普瑞巴林以及镇痛药物曲马多的用量，提高病人生活质量。